Les graisses saturées sont-elles un problème pour nos cœurs, ou non ? C'est une controverse que les gens débattent depuis des décennies. Vous pouvez facilement trouver des avis des deux côtés de la question.
Le débat a récemment été relancé lorsque le HHS a publié de nouvelles directives diététiques. Bien qu'elles maintiennent l'ancienne recommandation de limiter les graisses saturées à 10 % des calories, il y a un changement dans l'approche globale des graisses.
Le graphique et le texte indiquent clairement qu'ils s'éloignent des recommandations précédentes des directives qui préconisaient d'éviter les produits laitiers entiers et les graisses saturées dans les aliments comme la viande rouge.
Remarquez le steak bien en vue, perché en haut à gauche de ce graphique issu des nouvelles directives.
Que se passe-t-il ici ? Cet article explique comment nous en sommes arrivés là et ce qui se cache souvent derrière le désaccord. Et il donne une image nuancée de ce que disent réellement les données.
Plongeons-y.
Table des matières
- Régime alimentaire et maladies cardiaques
- La controverse sur les graisses saturées
- Nuance, risque et vue d'ensemble
- Références
Régime alimentaire et maladies cardiaques
La question fondamentale derrière la controverse est la suivante : Comment notre alimentation est-elle liée au risque de maladie cardiaque ?
Dans les années 1950, le chercheur Ancel Keys était certain de connaître la réponse. Et il se préparait à recueillir les données nécessaires pour confirmer son hypothèse dans une étude révolutionnaire.
C'était une époque où le problème des maladies cardiaques était au centre des préoccupations de tous. C'était autrefois une préoccupation mineure. Cela avait changé de manière spectaculaire.
En Angleterre, deux chercheurs d'Oxford ont soigneusement examiné les registres officiels et ont documenté une augmentation choquante des décès dus aux maladies cardiaques, causée par l'accumulation de plaques dans les artères. Il s'agit ici de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux. Cette condition tuait les adultes en 1945 à un rythme 15 fois plus élevé qu'en 1921 [1].
Le même schéma se reproduisait aux États-Unis. Les décès dus aux maladies cardiaques, rares en 1900, sont devenus la principale cause de mortalité au milieu du siècle [2].
Lorsque le président Eisenhower a eu une crise cardiaque en 1955, l'attention du public s'est focalisée : Qu'est-ce qui causait les maladies cardiaques ? Et comment pouvions-nous y remédier ? [3]
Il y avait des preuves intrigantes au début que le cholestérol élevé dans le sang était un facteur clé de l'accumulation de plaque dans les artères. Et il semblait que tout le cholestérol n'était pas le même. Les formes de faible densité étaient celles les plus étroitement liées aux maladies cardiaques [4].
Mais comment l'alimentation était-elle liée ?
Keys a proposé qu'une plus grande quantité de graisses saturées dans l'alimentation produisait des niveaux plus élevés de cholestérol LDL dans le sang. C'était une idée plausible, et nous avions des preuves expérimentales allant dans cette direction. Mais nous avions besoin de plus de données pour confirmer le lien entre l'alimentation, le cholestérol et les maladies cardiaques.
Keys avait une approche innovante. Il a cherché à trouver des groupes de personnes vivant dans des endroits différents et ayant des habitudes alimentaires très différentes. Il s'intéressait particulièrement à la quantité de graisses qu'ils consommaient. Ses premières recherches ont révélé un indice intrigant : les niveaux de cholestérol dans le sang étaient étroitement associés à la part des calories totales provenant des graisses [5].
Mais ces observations provenaient d'un ensemble de données relativement restreint, tiré de seulement quelques endroits en Europe. Il a décidé de se lancer dans un projet beaucoup plus vaste. Il a fini par rassembler un ensemble massif de données de 16 cohortes d'hommes sains provenant de populations sélectionnées dans 7 pays, y compris plusieurs en Europe, ainsi qu'aux États-Unis et au Japon. Il a appelé cette étude le Seven Countries Study [6].
Les premières conclusions sont tombées en 1970. Les idées initiales de Keys semblaient confirmées. Les maladies cardiaques étaient liées aux niveaux de cholestérol sanguin. Et ceux-ci étaient à leur tour liés aux graisses saturées dans l'alimentation [7].
En 2004, selon une estimation, l'étude des Sept Pays avait déjà été citée plus d'un million de fois.
De nombreuses études ont continué à examiner les données au fil des ans à mesure que les cohortes vieillissaient. La relation a été maintenue. Un suivi de 25 ans a montré le même lien fort entre l'apport en graisses saturées et les maladies cardiaques [8].
Ceci et d'autres éléments de preuve ont établi ce qui a été appelé l'hypothèse alimentation-cœur, l'une des idées les plus importantes et les plus influentes en santé publique. L'idée de base est la suivante : la consommation de graisses saturées augmente le cholestérol LDL. Et cela, à son tour, augmente le risque de maladie cardiaque.
La controverse sur les graisses saturées
Mais, comme mentionné au début, cette théorie n'a pas été sans ses critiques.
La controverse a été relancée ces derniers mois par une nouvelle méta-analyse d'études sur les graisses saturées et les résultats en matière de santé cardiaque. Elle a examiné 9 essais portant sur environ 13 000 participants au total. Dans les essais inclus, les chercheurs ont cherché à voir comment la réduction de l'apport en graisses saturées pouvait modifier le risque d'événements tels que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. La méta-analyse a révélé qu'il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre ceux qui réduisaient les graisses saturées dans leur alimentation et ceux qui ne le faisaient pas [9].
Et les choses se compliquent un peu parce que d'autres méta-analyses disent des choses différentes. Par exemple, une revue importante a été publiée par Cochrane en 2020, et elle a effectivement trouvé un certain bénéfice de la réduction des graisses saturées. Plus précisément, il y a eu une réduction de 17 % du risque relatif d'événements cardiovasculaires combinés [10].
Que se passe-t-il ici ? Qui devons-nous croire ?
Le problème se résume souvent à ceci : Quelles études sont incluses dans l'analyse ? De nombreuses études sur les graisses saturées et la santé cardiaque sont maintenant assez anciennes. Regardez, par exemple, la liste des études incluses dans la première méta-analyse que nous avons examinée. Beaucoup d'entre elles datent des années 1960, et la plus récente — de 2016 — est minuscule [9].
Il n'y a donc pas beaucoup de nouvelles données. Au lieu de cela, les différences entre les méta-analyses résultent généralement de quelles de ces études plus anciennes elles incluent, et quelles elles décident d'exclure.
Concentrez-vous sur la liste que nous venons de regarder et vous verrez la Minnesota Coronary Survey. Vous pouvez également voir qu'il s'agit en fait de la plus grande sur laquelle ils s'appuient [9].
C'est donc un élément important de leur analyse. Pourtant, la revue Cochrane ne l'inclut pas. Et j'entends les cyniques. Ils affirmeraient que les auteurs des analyses n'incluent que les études qui leur donneront les résultats qu'ils souhaitent.
Mais ce n'est pas ainsi que fonctionnent les revues Cochrane. Les auteurs des analyses établissent des critères d'inclusion des études qui agissent comme un filtre, incluant certaines études tout en en excluant d'autres. Ces critères ne sont pas arbitraires ; ils sont fondés sur des compréhensions communes de ce qui constitue des données de bonne qualité. Et ces règles sont la base de toutes les revues Cochrane, pas seulement celle-ci sur les graisses saturées.
Dans le cas de la Minnesota Coronary Survey, par exemple, Cochrane ne l'inclut pas pour une raison très sensée. Ils se sont concentrés uniquement sur les études qui duraient au moins 2 ans [10]. La logique : il faut du temps pour que les effets des interventions diététiques se manifestent.
Mais le temps moyen passé par les participants à la Minnesota Coronary Survey avec le régime d'intervention n'était que d'un peu plus d'un an [11].
Mais même si elle avait duré 2 ans, l'étude présente d'autres problèmes méthodologiques graves. D'une part, la plupart des participants étaient jeunes, le groupe le plus important ayant moins de 30 ans. On ne s'attendrait pas à voir des avantages de la réduction du cholestérol LDL à cet âge – en particulier dans un délai aussi court [11].
Et puis le régime alimentaire faible en graisses saturées avait un défaut fatal : il comprenait de la margarine. Les margarines de l'époque contenaient beaucoup de graisses trans — que nous savons maintenant être encore pires pour le cœur que les graisses saturées [11].
De plus, les participants allaient et venaient de l'hôpital et n'étaient soumis au régime d'intervention que pendant leur hospitalisation [11].
"Garbage in, garbage out." D'autres méta-analyses qui incluent l'étude du Minnesota ne montreront pas de lien entre la consommation de graisses saturées et les maladies cardiovasculaires.
Les revues Cochrane, cependant, qui n'incluent que des données de haute qualité, montrent clairement le lien.
Que se passe-t-il si nous nous éloignons des données d'essais contrôlés randomisés et nous contentons d'observer la population ? Que trouvons-nous ?
Un exemple a inclus plus de 120 000 personnes dans deux grandes cohortes, suivies pendant environ 30 ans [12].
Le remplacement des graisses saturées par des graisses insaturées a été associé à un risque de décès significativement plus faible. Plus précisément, le remplacement de 5 % de l'énergie provenant des graisses saturées par des graisses polyinsaturées a été associé à une réduction de 27 % de la mortalité totale, et par des graisses monoinsaturées, à une réduction de 13 % [12].
Et, enfin, une pièce d'évidence clé est la suivante : Nous avons de bonnes preuves que les graisses saturées augmentent les niveaux de cholestérol LDL, ce qui est un facteur de risque critique pour les maladies cardiaques.
Il existe un schéma cohérent dans la recherche. Nous pouvons le constater dans cette analyse de plus de 200 études. Des quantités plus élevées de cholestérol LDL dans le sang sont corrélées à un taux plus élevé de maladies cardiaques [13].
Le lien est si fort que les auteurs de l'étude ont conclu que les preuves montrent clairement que le LDL provoque des maladies cardiaques [13].
Mais si vous êtes autrement en bonne santé ?
Vous entendrez en ligne que si nous avons un poids parfait, que nous n'avons pas de diabète ni de problèmes de sensibilité à l'insuline, et que notre tension artérielle est parfaite, alors nous n'avons pas à nous soucier des niveaux de cholestérol sanguin.
Une étude importante appelée l'étude PESA répond à cette question. Nous pouvons voir que des blocages dans nos artères peuvent se développer si le LDL-C est supérieur à 50-60 mg/dL, même si tous les autres facteurs de risque tels que la résistance à l'insuline sont parfaits [14].
« Ces données renforcent l'idée que les concentrations désirables de LDL-C sont probablement bien inférieures à celles actuellement recommandées, et suggèrent que l'athérosclérose, tant chez les hommes que chez les femmes, se développe au-delà d'un seuil de LDL-C d'environ 50 à 60 mg/dL. »
Nuance, risque et vue d'ensemble
Le lien entre les graisses saturées et les maladies cardiaques est donc fortement étayé par plusieurs types de preuves.
Mais il y a une nuance importante. Je ne veux pas surestimer l'importance des graisses saturées. L'impact de leur réduction peut être plus prononcé dans certaines populations que dans d'autres. Une étude publiée à la fin de l'année dernière a révélé que, pour les personnes à faible risque, la réduction de l'apport en graisses saturées avait peu de bénéfices sur 5 ans. Mais pour celles à haut risque, la réduction de leur apport a entraîné d'importantes réductions du risque de décès et de crises cardiaques [15].
Essayer de réduire l'apport en graisses saturées n'est pas la clé magique. C'est un élément d'une stratégie globale pour réduire le risque de maladies cardiaques.
Regardez à nouveau la revue Cochrane. De nombreux domaines n'ont montré aucun bénéfice :
« Nous avons trouvé peu ou pas d'effet de la réduction des graisses saturées sur la mortalité toutes causes confondues (RR 0,96 ; IC à 95 % 0,90 à 1,03 ; 11 essais, 55 858 participants) ou la mortalité cardiovasculaire
(RR 0,95 ; IC à 95 % 0,80 à 1,12, 10 essais, 53 421 participants)... Il y a eu peu ou pas d'effet de la réduction des graisses saturées sur l'infarctus du myocarde non fatal (RR 0,97, IC à 95 % 0,87 à 1,07) ou la mortalité par MCV (RR 0,97, IC à 95 % 0,82 à 1,16), mais les effets sur les AVC et les événements de MCV n'étaient pas clairs. »
Et le bénéfice qui est apparu — cette réduction de 17 % des événements cardiovasculaires — était modeste [10].
L'apport en graisses saturées n'est pas le seul facteur auquel nous devrions prêter attention, ni le plus important. Nous voulons :
- Augmenter l'apport en fibres (si pas de SCI ou MICI)
- Faire beaucoup d'exercice
- Éviter l'alcool et le tabac
- Maintenir la pression artérielle sous contrôle
- Maintenir un poids sain
- Gérer le stress
Le plus grand bénéfice en termes de santé cardiaque vient de l'optimisation de tous ces domaines, plutôt que de l'obsession d'un seul.
Références
1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC503641
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24811552
3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9794145
4. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/01.CIR.5.1.119
5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC441692
6. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9794145
7. https://www.cabidigitallibrary.org/doi/full/10.5555/19711403775
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7644455
9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12095860
10. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011737.pub3/full
11. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/01.ATV.9.1.129
12. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5123772
13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28444290
14. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721051159
