Le nombre de décès dus aux maladies cardiaques est en forte augmentation à l’échelle mondiale [1]. Et c'est tragique, car il existe de nombreuses façons de réduire nos risques. L'une des approches les plus efficaces – et étonnamment abordables – coûte seulement 5,45 $ par mois.
Dans cet article, nous allons décortiquer la grande controverse autour du cholestérol. Vous verrez souvent des informations contradictoires en ligne, dont certaines suggèrent qu'un faible taux de cholestérol est dangereux et qu'un taux élevé est parfaitement sûr. Nous examinerons la science avec attention, afin que vous puissiez vous forger votre propre opinion sur ce qui vous convient le mieux. Enfin, nous explorerons cette stratégie à 5,45 $ par mois, que de nombreux médecins (dont moi) recommandent pour réduire le risque de crise cardiaque.
Table des matières
1. La controverse autour du cholestérol
2. Réduire le cholestérol – Alimentation
La controverse autour du cholestérol
Les décès dus aux maladies cardiovasculaires ont augmenté de 60 % à l’échelle mondiale au cours des 30 dernières années [1]. Et derrière bon nombre de ces décès se cache un débat majeur. Si vous parlez à la plupart des médecins, ils vous diront que si votre cholestérol – en particulier le cholestérol LDL et l'ApoB – devient trop élevé, il peut lentement bloquer les artères autour de votre cœur et entraîner une crise cardiaque. Mais certaines voix en ligne insistent sur le fait qu'un LDL élevé est inoffensif et que des niveaux de cholestérol plus bas sont en fait plus dangereux.
Ils citent souvent des études qui semblent montrer que les personnes ayant un taux de cholestérol LDL bas présentent un risque de décès plus élevé [2].
Cela soulève la question : « Y a-t-il une conspiration des médecins et des compagnies pharmaceutiques pour pousser des médicaments inutiles ? » Avant de laisser libre cours aux théories du complot, examinons ce que la science dit réellement.
1. Courbes en U dans le domaine de la santé
Tout d'abord, vous verrez souvent ce qui ressemble à une courbe en U dans de nombreux domaines de la santé. Un exemple classique est l'indice de masse corporelle (IMC). Une méta-analyse sur l'IMC chez les personnes âgées montre des risques de mortalité plus élevés à la fois pour les IMC très élevés et très faibles [3].
Un autre exemple est la tension artérielle : encore une fois, un niveau trop élevé ou trop bas peut sembler risqué en surface [4]. Si vous voyez une courbe similaire pour le cholestérol, cela signifie-t-il qu'un faible taux de cholestérol est réellement mortel – et qu'il est préférable d'avoir un taux de cholestérol élevé ?
Pas exactement. La véritable explication est plus subtile. Les personnes ayant un taux de cholestérol ou un IMC extrêmement bas entrent souvent dans deux catégories : les personnes âgées et celles atteintes de maladies chroniques. À un âge avancé, on observe naturellement plus de problèmes de santé. Pour l'IMC, à mesure que les personnes vieillissent et deviennent plus fragiles, leur appétit diminue, elles perdent du poids – et le risque de mortalité augmente. Cette perte de poids corporel peut apparaître comme un « faible IMC » dans les données, mais ce n'est pas le faible IMC qui a causé la mortalité plus élevée ; ce sont des problèmes de santé sous-jacents qui ont conduit au faible IMC. Un phénomène similaire se produit avec le cholestérol : une maladie chronique grave (comme le cancer ou une maladie du foie) peut faire baisser considérablement les niveaux de cholestérol.
2. Ajustement pour les facteurs de confusion
Lorsque les études contrôlent des facteurs tels que l'âge avancé et les maladies chroniques, la « forme en U » disparaît souvent. Considérez une vaste étude de cohorte portant sur plus de 40 000 patients atteints de maladie coronarienne [5]. Initialement, les données semblaient montrer un risque de mortalité élevé à l'extrémité inférieure du cholestérol non-HDL.
Mais après ajustement pour l'âge, la malnutrition et d'autres marqueurs de mauvaise santé, ce pic de mortalité dû au « faible taux de cholestérol » a disparu. Au lieu de cela, des niveaux de cholestérol plus élevés étaient associés à une mortalité plus élevée.
Ce schéma se confirme si l'on examine un large éventail de recherches. Une revue majeure a examiné plus de 200 études, y compris des essais randomisés et des analyses portant sur plus de 2 millions de personnes, et a trouvé un lien constant entre un taux de cholestérol LDL plus élevé et le taux de maladies cardiaques [6]. Les auteurs ont conclu que le LDL n'est pas seulement corrélé aux maladies cardiaques, mais que le LDL lui-même est un facteur causal de l'athérosclérose.
3. Et si vous êtes en bonne santé par ailleurs ?
Certaines personnes soutiennent que si vous avez un poids parfait, aucun signe de diabète et une tension artérielle impeccable, vous n'avez pas à vous soucier du cholestérol LDL. Cependant, une étude importante connue sous le nom d'étude PESA a révélé que la plaque athéroscléreuse peut toujours se développer chez des individus qui, par ailleurs, ont des facteurs de risque cardiovasculaires idéaux, si leur LDL-c dépasse environ 50 à 60 mg/dL [7].
En d'autres termes, même si vous avez tout fait correctement – comme bien manger et rester actif – un taux élevé de LDL peut endommager silencieusement vos artères. Les résultats de PESA renforcent l'idée que les objectifs idéaux de LDL sont plus bas que ce que les directives traditionnelles pourraient suggérer. De nombreux experts cardiovasculaires recommandent de viser un taux inférieur à 50-60 mg/dL si vous souhaitez minimiser la progression de l'athérosclérose.
4. Niveaux de LDL typiques
En réalité, la plupart des gens ont des niveaux de LDL supérieurs à 50–60 mg/dL. Une étude récente montre que, bien que les niveaux de LDL chez les adultes américains aient diminué au cours des deux dernières décennies, ils se situent toujours en moyenne autour de 112 mg/dL [8]. C'est presque le double de l'objectif plus agressif mentionné ci-dessus. Si vous vous trouvez dans cette fourchette supérieure, il existe des mesures que vous pouvez prendre pour vous rapprocher des niveaux optimaux.
Réduire le cholestérol – Alimentation
Alors, comment faire baisser le taux de cholestérol ? Le premier levier à actionner est l'alimentation. Mais pour comprendre comment les directives alimentaires actuelles ont évolué, nous devons examiner les erreurs que les médecins et les nutritionnistes ont commises en cours de route.
5. Erreurs initiales : tout faible en gras
Dans les années 1950, le physiologiste Ancel Keys a mené une vaste étude dans sept pays. Il a constaté que les populations consommant de grandes quantités de graisses saturées (par exemple, dans le beurre et les viandes grasses) avaient plus de problèmes cardiaques, tandis que celles dont la consommation de graisses saturées était plus faible avaient moins de problèmes cardiaques. Cela a conduit à la recommandation généralisée de réduire l'apport total en graisses. Dans les années 1970 et 1980, le « faible en gras » était très en vogue dans les supermarchés.
Cependant, la suppression des graisses – en particulier dans les aliments transformés – signifiait souvent leur remplacement par du sucre pour conserver le goût et la texture. Les consommateurs pensaient faire un choix « sain » en achetant des produits faibles en gras, mais ils augmentaient en fait leur consommation de sucre. Des études ont lié l'augmentation de la consommation de sucre à des risques plus élevés de maladies cardiovasculaires [9].
Pour compliquer les choses, dans un effort pour réduire la consommation de beurre, les gens se sont tournés vers la margarine – du moins les versions originales. Celles-ci étaient fabriquées par hydrogénation, ce qui crée des graisses trans. Et les graisses trans se sont avérées être un cauchemar nutritionnel, augmentant considérablement le risque de maladie cardiaque. Les formes modernes de margarine ne contiennent généralement plus de graisses trans, mais il est important de se souvenir de cette erreur historique.
6. Graisses saturées vs graisses insaturées
Un autre débat de longue date concerne les graisses saturées et insaturées. Les graisses saturées se trouvent généralement en grande quantité dans des aliments comme les viandes grasses, les produits laitiers entiers, l'huile de coco et l'huile de palme. La recherche a montré que les graisses saturées peuvent augmenter les niveaux de cholestérol LDL [10]. Pendant ce temps, la substitution des graisses saturées par des sources insaturées (comme l'huile d'olive extra vierge, les noix, les graines et les avocats) entraîne une réduction notable du risque de maladies cardiaques – les études estiment environ 17 % [11].
Les campagnes de santé publique précédentes ont regroupé toutes les graisses, diabolisant même les graisses insaturées saines. Mais nous savons maintenant que mettre l'accent sur les graisses insaturées – en particulier dans le cadre d'un régime de type méditerranéen – peut être très protecteur. L'essai CORDIOPREV a comparé un régime faible en gras à un régime méditerranéen riche en graisses insaturées et a constaté un risque environ 25 % plus faible de crises cardiaques chez les personnes suivant le régime méditerranéen [12].
7. Le cholestérol dans les aliments vs le cholestérol dans le sang
Le dernier point de confusion concerne la relation entre le cholestérol que nous mangeons (cholestérol alimentaire) et le cholestérol dans notre sang. Bien que les graisses saturées augmentent clairement les niveaux de LDL, le cholestérol alimentaire provenant de sources comme les œufs a un effet relativement faible sur le cholestérol sanguin pour la plupart des gens [13]. Pendant longtemps, les œufs ont été regroupés avec d'autres aliments « riches en cholestérol », mais les preuves suggèrent maintenant que si vous êtes en bonne santé par ailleurs, consommer des œufs avec modération est généralement sans problème.
8. Quand l'alimentation seule ne suffit pas
L'alimentation, bien sûr, est fondamentale. Si vous avez un apport élevé en graisses saturées et trans, il sera difficile de maintenir des niveaux de LDL bas. En même temps, certaines personnes – malgré une bonne alimentation – constatent que leur LDL reste bien au-dessus du seuil de 50 à 60 mg/dL. C'est là que les médicaments peuvent changer la donne.
La stratégie à 5,45 $ par mois
De nombreux médecins, dont moi, prônent l'utilisation de statines à faible dose lorsque les mesures liées au mode de vie ne suffisent pas à faire baisser le taux de LDL. Les statines génériques peuvent être remarquablement bon marché – la rosuvastatine est disponible pour environ 5,45 $ par mois dans certaines pharmacies, ce qui en fait un moyen économique de réduire le risque de crise cardiaque.
Pourtant, en ligne, vous verrez des avertissements alarmants selon lesquels les statines provoquent la démence. Cette préoccupation a été étudiée à plusieurs reprises, et la conclusion écrasante est que les statines n'altèrent pas la cognition [14]. En fait, les directives cliniques mises à jour et de nombreuses analyses suggèrent maintenant que, pour les personnes ayant un taux de cholestérol élevé, les statines pourraient même réduire le risque de démence [15].
Certains craignent que les statines ne réduisent la testostérone ou ne causent des douleurs musculaires. Des données à grande échelle montrent que les doses typiques de statines n'affectent pas significativement les niveaux de testostérone [16]. Parallèlement, les véritables douleurs musculaires induites par les statines apparaissent chez environ 1 à 2 patients sur 100 [18][16]. Même parmi les rares personnes touchées, la plupart des cas sont légers. Le risque est encore plus faible avec les statines à faible dose, en particulier les statines hydrophiles comme la rosuvastatine ou la pravastatine, qui ont tendance à moins pénétrer le tissu musculaire que les types hydrophobes.
9. Statines à forte dose vs à faible dose
Quand on regarde comment fonctionnent les statines, environ 80 % de leurs bénéfices pour la réduction du LDL proviennent de doses relativement modestes. Il n'est souvent pas nécessaire de maximiser la dose si vous réagissez bien à une quantité faible ou modérée. Si les statines à forte dose vous donnent des douleurs musculaires, ou si vous êtes préoccupé par les effets secondaires potentiels, parlez-en à votre médecin pour passer à une faible dose de statine hydrophile. Personnellement, je prends 5 mg de rosuvastatine par jour.
10. Dans quelle mesure les statines aident-elles ?
Une revue Cochrane des statines pour la « prévention primaire » – c'est-à-dire chez les personnes qui n'ont pas encore eu d'événement cardiovasculaire – a révélé que si 1 000 personnes prennent une statine pendant cinq ans, environ 18 d'entre elles éviteraient un événement cardiovasculaire majeur, comme une crise cardiaque [19]. C'est un réel bénéfice, et surtout, l'effet protecteur augmente plus longtemps vous prenez le médicament. Lorsque l'on pense à la prévention des maladies cardiaques, il est judicieux de considérer votre risque à vie, et pas seulement votre risque à cinq ans.
11. Ajout de l'ézétimibe
Parfois, même des statines à faible dose ne suffisent pas pour atteindre votre objectif de LDL. C'est là que l'ézétimibe peut aider. L'ézétimibe indique à votre intestin d'absorber moins de cholestérol. Rappelez-vous, votre corps utilise la bile (riche en cholestérol) pour digérer les graisses dans vos intestins, et si vous bloquez la réabsorption de ce cholestérol, vous réduisez la quantité circulant dans votre circulation sanguine.
L'ézétimibe est généralement bien toléré – certaines personnes ressentent de légers troubles gastro-intestinaux, mais cela disparaît généralement avec le temps. Plus important encore, la combinaison de l'ézétimibe avec une statine à faible ou moyenne dose est souvent plus efficace, avec moins d'effets secondaires, que de simplement pousser une statine à la dose la plus élevée [20][21]. Des méta-analyses récentes montrent que la thérapie combinée peut atteindre des niveaux de LDL plus bas et un risque réduit de certains effets secondaires par rapport au traitement par statine à haute intensité seule.
Conclusion
L'alimentation et les médicaments sont deux outils puissants pour réduire le risque de maladies cardiaques, mais ils ne constituent pas l'histoire complète. Vous souvenez-vous des plaques d'athérosclérose qui peuvent s'accumuler dans nos artères au fil du temps ? Des études récentes et révolutionnaires suggèrent que nous pouvons en fait inverser une partie de cette accumulation grâce à des types d'exercices spécifiques. Si vous voulez savoir quelles formes d'activité physique peuvent aider à éliminer la plaque de vos artères, assurez-vous de consulter le prochain article (ou de regarder ma vidéo correspondante) pour approfondir cette recherche passionnante.
Références
2. https://www.nature.com/articles/s41598-021-01738-w
3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002916523050244#f2
4. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109714029088
5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561422000371
6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28444290/
7. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721051159?via%3Dihub
8. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9973640
9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4856550/
10. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2943062
12. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00122-2/abstract
13. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10495817/
14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25575908/
15. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01296-0/fulltext
17. https://youtu.be/bpBrRuIXUVI
18. https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(22)01545-8/fulltext
19. https://www.cochrane.org/CD004816/VASC_statins-primary-prevention-cardiovascular-disease
20. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2826516
