Probiotiques : bienfaits, meilleures souches, posologie et effets secondaires

Table des matières

• Aperçu
• Formes et administration
• Preuves des bienfaits pour la santé
• Dosage recommandé
• Sécurité et effets secondaires
• Interactions médicamenteuses
• Sources alimentaires
• Références

Aperçu

Les probiotiques sont des microorganismes vivants qui, lorsqu'ils sont administrés en quantités adéquates, confèrent un bienfait pour la santé de l'hôte [1]. Cette définition, établie par l'International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP), distingue les probiotiques des nombreux produits à « culture vivante » qui n'ont pas démontré de bienfaits pour la santé dans des essais contrôlés. La plupart des organismes probiotiques sont des bactéries – principalement des genres Lactobacillus (maintenant reclassés en plusieurs genres au sein de la famille Lactobacillaceae), Bifidobacterium, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia et Bacillus – bien que la levure Saccharomyces boulardii soit également largement utilisée [1][2].

Les probiotiques ne doivent pas être confondus avec les prébiotiques, qui sont typiquement des glucides complexes (tels que l'inuline et les fructo-oligosaccharides) servant de carburant métabolique aux microorganismes intestinaux bénéfiques [3]. Les produits contenant à la fois des prébiotiques et des probiotiques sont appelés symbiotiques. Les probiotiques ne doivent pas non plus être confondus avec les postbiotiques – préparations de microorganismes morts ou fragmentés, avec ou sans leurs métabolites, qui confèrent un bienfait pour la santé [4].

Le microbiote intestinal

Le tractus gastro-intestinal humain est colonisé par des milliers de milliards de microorganismes – bactéries, archées, virus, champignons et protozoaires – collectivement connus sous le nom de microbiote ou de microbiome intestinal [2]. La composition et l'activité de cette communauté microbienne influencent profondément la santé humaine, affectant la digestion, l'absorption des nutriments, la fonction immunitaire, la régulation métabolique et même la signalisation neurologique via l'axe intestin-cerveau.

Les probiotiques sont consommés par voie orale et exercent leurs effets principalement dans le tractus gastro-intestinal, où ils peuvent coloniser transitoirement la muqueuse intestinale selon des schémas très individualisés en fonction du microbiote de base, de la souche probiotique utilisée et de la région du tube digestif [5]. Cela signifie que le même probiotique peut agir différemment chez différentes personnes – un point critique qui aide à expliquer la variabilité observée dans les essais cliniques.

Mécanismes d'action

Les probiotiques exercent des bienfaits pour la santé par de multiples mécanismes, certains partagés largement entre les espèces et d'autres uniques à des souches spécifiques [1][2] :

• Mécanismes non spécifiques (partagés par de nombreuses souches) : Inhibition de la croissance des microorganismes pathogènes via la résistance à la colonisation et la production de substances antimicrobiennes ; amélioration du transit intestinal ; production d'acides gras à chaîne courte (AGCC) ; réduction du pH luminal dans le côlon
• Mécanismes spécifiques à l'espèce : Synthèse de vitamines, renforcement de la barrière intestinale, métabolisme des sels biliaires, activité enzymatique et neutralisation des toxines
• Mécanismes spécifiques à la souche : Production de cytokines, activités immunomodulatrices spécifiques et effets sur les systèmes endocrinien et nerveux

Parce que les effets peuvent être spécifiques à la souche, les recommandations d'utilisation des probiotiques doivent être spécifiques à la souche – et les chercheurs devraient tenir compte des différences de souches lors de la conception des études et du regroupement des données [2][6][7].

Nomenclature des souches

Les probiotiques sont identifiés par leur genre, leur espèce, leur sous-espèce (le cas échéant) et une désignation alphanumérique de souche [2]. Par exemple :

Genre	Espèce	Sous-espèce	Souche	Nom courant
Lacticaseibacillus (anciennement Lactobacillus)	rhamnosus	—	GG	LGG
Bifidobacterium	animalis	lactis	DN-173 010	Bifidus regularis
Bifidobacterium	longum	longum	35624	Bifantis
Saccharomyces	boulardii	—	CNCM I-745	—

En 2020, le genre Lactobacillus a été restructuré en 23 nouveaux genres, bien que de nombreux produits et études utilisent encore l'ancienne nomenclature [8]. Cet article utilise les noms de genres qui étaient en usage au moment où chaque étude a été menée.

Pourquoi la spécificité des souches est importante

Un principe clé dans la science des probiotiques est que les bienfaits démontrés pour une souche ne peuvent pas être supposés s'appliquer à une autre souche de la même espèce. Lactobacillus rhamnosus GG a des effets cliniques différents de Lactobacillus rhamnosus R0011, même si les deux appartiennent à la même espèce. Une analyse de 65 essais cliniques a révélé que les mélanges multi-souches contenant au moins une souche testée individuellement avaient tendance à être comparables – mais pas nécessairement meilleurs – à la seule souche efficace pour la plupart des affections [9]. Il existe des exceptions : une combinaison de L. rhamnosus GG et de B. lactis semblait plus efficace que L. rhamnosus GG seul pour l'éradication de H. pylori, tandis que L. rhamnosus combiné à des souches de B. lactis était moins efficace que LGG seul pour la prévention de l'entérocolite nécrosante [9].

Formes et administration

Formes de suppléments

Les suppléments probiotiques sont disponibles sous forme de gélules, de comprimés, de poudres, de liquides, de produits à croquer, de gommes et de sachets. Ils peuvent contenir une seule souche ou plusieurs souches. Le nombre de cellules viables est mesuré en unités formatrices de colonies (UFC). De nombreux produits contiennent de 1 à 10 milliards d'UFC par dose, bien que certains en contiennent 50 milliards ou plus [2][10].

Des comptes d'UFC plus élevés ne sont pas nécessairement plus efficaces. La dose optimale dépend entièrement de la souche spécifique et de l'affection ciblée. Certaines souches sont efficaces à seulement 50 millions d'UFC par jour (par exemple, L. reuteri DSM 17938 pour les coliques infantiles), tandis que d'autres nécessitent plus de 1 mille milliards d'UFC pour un bienfait clinique [11][12].

Lecture des étiquettes

Les réglementations actuelles de la FDA en matière d'étiquetage n'exigent des fabricants que d'indiquer le poids total des microorganismes sur le panneau « Supplement Facts » – ce poids inclut les organismes vivants et morts et n'a aucun lien avec le nombre de cellules viables [13]. Les fabricants peuvent volontairement indiquer les nombres d'UFC. Les consommateurs devraient rechercher des produits dont l'étiquette indique l'UFC à la fin de la durée de conservation du produit (la date de « meilleur avant »), et non au moment de la fabrication, car les probiotiques peuvent mourir pendant le stockage [14].

L'International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) conseille aux fabricants d'indiquer le nombre total d'UFC – idéalement pour chaque souche – jusqu'à la date d'expiration [15]. Les produits qui n'indiquent les quantités qu'« au moment de la fabrication » doivent être considérés avec prudence, bien que les réglementations de la FDA exigent que les quantités déclarées soient toujours présentes au moment de l'utilisation si le produit est consommé avant sa date d'expiration [14].

Survie dans le tractus gastro-intestinal

Pour qu'un probiotique exerce ses effets, les organismes doivent généralement survivre au passage de l'acide gastrique et atteindre les intestins vivants. La survie dépend de l'espèce et de la formulation :

• *La plupart des espèces de Lactobacillus, Bifidobacterium et Streptococcus * peuvent survivre au passage de l'acide gastrique sans enrobage entérique, bien qu'on estime que seulement 10 à 20 % des organismes survivent lorsqu'ils sont pris sans nourriture. L'enrobage entérique peut augmenter la survie de plusieurs fois [16][17].
• Prendre des probiotiques avec ou juste avant un repas contenant des graisses améliore considérablement la survie à l'acide gastrique, car la nourriture tamponne le pH gastrique et ralentit le transit [18].
• Les bactéries sporulées (par exemple, Bacillus coagulans) forment naturellement une couche protectrice de spores qui résiste aux conditions gastro-intestinales difficiles. Celles-ci sont parfois commercialisées comme ayant une survivabilité supérieure [12].
• Les probiotiques à base de levure (Saccharomyces boulardii) sont intrinsèquement résistants à l'acide gastrique et ne nécessitent pas de formulation spéciale pour la survie gastro-intestinale [12].
• Sensibilité à la chaleur : La plupart des probiotiques sont tués par la chaleur. Cependant, les spores de Bacillus coagulans GBI-30 peuvent survivre à un chauffage dans l'eau à 85 degrés C (185 degrés F) pendant 3 minutes, bien que la viabilité soit perdue à la température d'ébullition (100 degrés C / 212 degrés F) [19]. Il n'y a aucune preuve que d'autres espèces probiotiques restent viables dans l'eau chaude.

Conditions de conservation

Les conditions de conservation dépendent de l'organisme, de la formulation et de l'emballage :

• La plupart des suppléments probiotiques doivent être tenus à l'abri de la chaleur, de la lumière et de l'humidité. Après ouverture, l'exposition à l'humidité peut activer prématurément les organismes dormants, entraînant leur mort [12].
• Certains produits nécessitent une réfrigération ; d'autres sont stables à température ambiante. Suivez toujours les instructions de l'étiquette.
• Les levures probiotiques (S. boulardii) et les bactéries sporulées (B. coagulans) ne nécessitent généralement pas de réfrigération [12].
• Les plaquettes thermoformées offrent une meilleure protection contre l'humidité que les flacons de gélules en vrac.

Sources alimentaires fermentées

Certains aliments fermentés sont des sources naturelles de microorganismes bénéfiques, bien que tous les aliments fermentés ne contiennent pas de souches probiotiques avérées [20] :

• Le yaourt est fabriqué à partir de Lactobacillus bulgaricus et Streptococcus thermophilus comme cultures de démarrage. Certains yaourts contiennent également des souches probiotiques ajoutées de Bifidobacterium ou Lactobacillaceae. Recherchez les étiquettes indiquant « cultures vivantes et actives » – les produits étiquetés simplement « cultures vivantes » peuvent contenir des organismes ajoutés pour la texture plutôt que pour les bienfaits pour la santé [20].
• Le kéfir est une boisson lactée fermentée contenant des communautés diverses de bactéries et de levures.
• Les aliments fermentés avec des cultures vivantes mais sans souches probiotiques avérées comprennent de nombreux fromages, le kimchi, le kombucha, la choucroute, le miso, les cornichons et le vinaigre de cidre de pomme cru non filtré [21].
• Certains aliments fermentés perdent leurs cultures vivantes pendant la transformation – par exemple, le pain au levain et la plupart des légumes marinés commercialement sont chauffés après fermentation et ne contiennent pas d'organismes vivants lorsqu'ils sont consommés.

Kombucha : Considérations spéciales

Le kombucha est une boisson à base de thé fermenté contenant des microorganismes vivants, de petites quantités d'alcool (généralement moins de 0,5 % d'ABV, bien que certains produits commerciaux aient été trouvés contenir jusqu'à 2,5 %) et divers acides [22]. Points clés à considérer :

• Le kombucha doit être réfrigéré en tout temps. À des températures chaudes, la fermentation se poursuit rapidement et peut provoquer un excès de carbonatation ou des explosions de bouteilles [22].
• Depuis janvier 2021, les règles d'étiquetage de la FDA exigent que le sucre présent après la fermentation soit répertorié comme « Sucres » tandis que le sucre utilisé pour la fermentation ou ajouté pour l'arôme soit répertorié comme « Sucres ajoutés » [12].
• Des bactéries pathogènes peuvent se former dans le kombucha mal préparé ou mal conservé. Plusieurs cas d'acidose lactique et d'acidose métabolique, dont certains mortels, ont été associés au kombucha fait maison [23].
• Des études en laboratoire suggèrent que le kombucha peut provoquer l'érosion de l'émail dentaire en raison de son faible pH (2,82-3,66) et des types d'acides présents – libérant plus de 7 fois plus de calcium de l'émail dentaire modèle que les boissons au cola [24].
• Les femmes enceintes ou qui allaitent, et les personnes dont le système immunitaire est affaibli, doivent éviter le kombucha ou consulter un médecin avant d'en consommer [12][23].

Combien de temps les probiotiques persistent-ils ?

Les probiotiques ne survivent généralement que de quelques jours à environ 3 semaines dans le tractus gastro-intestinal après l'arrêt de la supplémentation [25][26]. Pour des bienfaits continus, les probiotiques doivent être pris en continu, ou pendant la durée indiquée par les études cliniques pour une affection spécifique.

Preuves des bienfaits pour la santé

Syndrome du côlon irritable (SCI)

Le SCI est un trouble gastro-intestinal fonctionnel courant caractérisé par des douleurs abdominales récurrentes, des ballonnements et des habitudes intestinales altérées. Des preuves croissantes impliquent le microbiote intestinal dans la physiopathologie du SCI – les espèces pro-inflammatoires telles que les Enterobacteriaceae sont surreprésentées chez les patients atteints de SCI, qui ont généralement également des populations réduites de Lactobacillus et Bifidobacterium [27][28].

Efficacité globale : Une méta-analyse de 23 essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 2 575 patients a révélé que les probiotiques réduisaient le risque de symptômes persistants du SCI de 21 % [29]. Diverses espèces ont montré des effets bénéfiques sur les symptômes globaux, les douleurs abdominales, les ballonnements et les flatulences, bien que la qualité des études soit généralement faible. Une deuxième méta-analyse de 15 ECR (n=1 793) a révélé que les probiotiques réduisaient la gravité globale des symptômes et les douleurs abdominales plus que le placebo après 8 à 10 semaines ; chez les enfants, les probiotiques amélioraient également la fonction de la barrière muqueuse [30].

Multi-souches vs mono-souche : Une revue systématique de 35 ECR évaluant 16 produits mono-souches et 19 produits multi-souches chez 3 406 adultes atteints de SCI a révélé que les produits multi-souches étaient plus susceptibles de produire des améliorations cliniquement significatives. Parmi les études ayant trouvé une réduction significative des symptômes globaux (14 des 29 essais) ou une réduction cliniquement significative de la douleur (8 des 34 essais), la plupart utilisaient des produits multi-souches. Seuls les essais de produits multi-souches ont trouvé une amélioration cliniquement significative de la qualité de vie [31][32].

Effets spécifiques à la souche : Dans une méta-analyse de 10 ECR (n=877 adultes), les probiotiques contenant des espèces de Bifidobacterium breve, B. longum ou Lactobacillus acidophilus ont significativement réduit les scores de douleur par rapport au placebo [33]. En revanche, Streptococcus thermophilus, B. animalis, B. infantis, L. casei, L. plantarum, L. bulgaricus et S. boulardii n'ont eu aucun effet significatif sur la douleur. Les flatulences se sont améliorées avec tous les probiotiques testés, et la distension abdominale s'est améliorée avec les espèces de B. breve, B. infantis, L. casei ou L. plantarum [33].

Souches spécifiques avec des preuves cliniques pour le SCI :

• Bifidobacterium infantis 35624 : 100 millions à 1 milliard d'UFC par jour ont réduit les douleurs abdominales, les ballonnements et les difficultés d'évacuation chez les femmes adultes (mais n'ont pas réduit la fréquence des selles) [34].
• Symprove (combinaison de 4 souches de L. rhamnosus NCIMB30174, L. plantarum NCIMB30173, L. acidophilus NCIMB30175, Enterococcus faecium NCIMB30176) : 10 milliards d'organismes par 50 mL par jour ont réduit la douleur et amélioré les habitudes intestinales mais pas les ballonnements ou la qualité de vie globale [35].
• VSL#3/Visbiome (combinaison de 8 souches, 450 milliards d'organismes des genres Bifidobacterium, Lactobacillus et Streptococcus) : A montré des bienfaits pour le SCI, bien que la formule actuellement vendue sous le nom de VSL#3 puisse différer de la formule utilisée dans les études originales [36].
• Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 : 4 milliards d'UFC par jour ont réduit les douleurs abdominales et l'inconfort après 4 semaines [37].
• Bacillus coagulans MTCC 5856 : 2 milliards de spores par jour (prises au moins 30 minutes avant le petit-déjeuner) ont diminué de nombreux symptômes chez les patients atteints de SCI à prédominance diarrhéique lorsqu'elles étaient combinées au traitement médical standard [38].

Lactobacillus rhamnosus GG: 3 milliards d'UFC deux fois par jour ont réduit la fréquence et la gravité de la douleur chez les enfants [39]. Chez les enfants souffrant de douleurs abdominales fonctionnelles, Lactobacillus reuteri DSM 17938 à 200 millions d'UFC par jour a réduit l'intensité de la douleur [40].

Diarrhée associée aux antibiotiques (DAA)

Les antibiotiques perturbent le microbiome intestinal, réduisant la diversité microbienne, ce qui peut entraîner une diarrhée osmotique, une perte de résistance à la colonisation et une augmentation de la motilité intestinale [41]. Jusqu'à 30 % des patients sous antibiotiques développent une DAA [42]. Les patients hospitalisés, les enfants de moins de 2 ans et les adultes de plus de 65 ans sont les plus à risque [41][42].

Réduction globale du risque: Des méta-analyses indiquent que des souches probiotiques spécifiques peuvent réduire le risque de DAA d'environ 51 % [43]. Cependant, les bénéfices dépendent du type d'antibiotique, de la souche probiotique, de l'âge du patient et du contexte de soins. Les probiotiques ont été associés à un risque réduit de DAA chez les enfants et les adultes de 18 à 64 ans, mais pas chez les adultes de plus de 65 ans [44].

LGG pour la DAA: Une revue systématique et une méta-analyse de 12 ECR (n=1 499 enfants et adultes) ont montré que le LGG à 4 x 10^8 à 12 x 10^10 UFC pendant 10 jours à 3 mois réduisait le risque de DAA de 22,4 % à 12,3 % [45]. Lorsque les enfants et les adultes ont été analysés séparément, la différence n'était statistiquement significative que chez les enfants. La dose de 1-2 x 10^10 UFC/jour a réduit le risque de DAA chez les enfants de 71 % [45]. Commencer les probiotiques dans les 2 jours suivant la première dose d'antibiotique est plus efficace que de commencer plus tard.

Saccharomyces boulardii pour la DAA: Une revue systématique et une méta-analyse de 21 ECR (n=4 780 adultes et enfants âgés de 6 mois à 65 ans) ont montré que S. boulardii réduisait le risque de DAA chez les adultes de 17,4 % à 8,2 % et chez les enfants de 20,9 % à 8,8 % par rapport au placebo [46]. Diverses doses ont été testées sans effet dose-dépendant clair.

Autres combinaisons efficaces pour la DAA:

• L. acidophilus CL1285 et L. casei LBC80R: 50-100 milliards d'UFC ont réduit l'incidence de la DAA [47].
• HOWARU Restore (L. acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, B. lactis Bi-07 et B. lactis Bl-04 à parts égales): 17 milliards d'UFC par jour ont été efficaces [48].
• S. boulardii: 500 mg deux fois par jour pendant le traitement antibiotique et pendant une semaine après ont réduit la DAA [49].
• Lacidofil Strong (L. rhamnosus R0011 et L. helveticus R0052): 3,8 milliards et 200 millions d'UFC respectivement, deux fois par jour, ont raccourci la durée de la diarrhée chez les adultes [50].

Positions des lignes directrices: L'ESPGHAN (2023) recommande d'administrer du LGG ou du S. boulardii à 5 x 10^9 UFC/jour ou plus, en commençant simultanément avec les antibiotiques pour prévenir la DAA chez les enfants présentant des facteurs de risque [51]. Il n'existe aucune preuve qu'utiliser plus d'une souche probiotique offre un bénéfice supplémentaire par rapport à des souches uniques efficaces [2][45].

Moment et interaction antibiotique: Les probiotiques doivent être commencés le premier jour du traitement antibiotique et poursuivis pendant 1 à 2 semaines après la fin. Il peut être conseillé de prendre les probiotiques et les antibiotiques à au moins 2 heures d'intervalle pour réduire la possibilité que l'antibiotique tue les organismes probiotiques [12]. Une étude a suggéré que la supplémentation en probiotiques pendant le traitement antibiotique peut retarder la restauration des bactéries intestinales normales après l'arrêt des antibiotiques [52].

Dermatite atopique (eczéma)

La dermatite atopique est la forme la plus courante d'eczéma, affectant 15 à 20 % des enfants et 1 à 3 % des adultes dans le monde [53]. Les probiotiques ont été évalués pour la prévention et le traitement.

Prévention: Une méta-analyse de 2018 de 27 ECR et une étude de cohorte contrôlée (n=6 907 nourrissons et enfants) ont montré que le traitement probiotique pendant la grossesse et la petite enfance réduisait significativement le risque de dermatite atopique de 34,7 % à 28,5 % entre l'âge de 6 mois et 9 ans [54]. Principales conclusions:

• L'utilisation de probiotiques pendant les périodes prénatales et postnatales a significativement réduit l'incidence; leur utilisation pendant une seule période n'a pas eu cet effet.
• L. rhamnosus et L. paracasei ont significativement réduit l'incidence, tandis que L. reuteri et L. acidophilus n'ont pas eu d'effet.

En revanche, une méta-analyse de 5 ECR (n=889) a révélé que la supplémentation en LGG spécifiquement ne réduisait pas le risque d'eczéma chez les enfants jusqu'à l'âge de 4 ans, qu'elle soit administrée directement aux enfants ou via la supplémentation maternelle [55].

Traitement: Une méta-analyse de 13 ECR (n=1 070 participants âgés de 18 ans ou moins) a révélé que 4 à 8 semaines de traitement probiotique réduisaient significativement les scores SCORAD (une mesure de la gravité de l'eczéma) [56]. Cependant:

• Des bénéfices ont été observés chez les enfants âgés de 1 à 18 ans, mais pas chez les nourrissons de moins de 1 an.
• Lactobacillus, L. fermentum et les mélanges multi-souches ont réduit les valeurs SCORAD, tandis que le LGG et L. plantarum n'ont eu aucun effet.

Une autre méta-analyse de 8 ECR (n=741 participants de la naissance à 36 mois) a révélé que les probiotiques contenant des Lactobacillus réduisaient la gravité des symptômes chez les nourrissons et les tout-petits, mais pas les probiotiques contenant des Bifidobacterium. Le traitement a significativement amélioré la maladie modérée à sévère, mais pas les formes légères [57].

Une revue Cochrane de 39 ECR (n=2 599 participants âgés de 1 à 55 ans) a conclu que, bien que les probiotiques puissent légèrement réduire les scores SCORAD, les différences n'étaient pas cliniquement significatives. Les auteurs ont conclu que les preuves actuelles ne soutiennent pas l'utilisation des probiotiques pour le traitement de l'eczéma [58].

Conseils pratiques pour la prévention de l'eczéma: 10 milliards d'UFC par jour de LGG aux mères enceintes pendant 4 semaines avant la date prévue de l'accouchement et aux nourrissons pendant 6 mois peuvent réduire le risque d'eczéma et, éventuellement, le risque de troubles neuropsychiatriques plus tard dans l'enfance [59]. Alternativement, 6 milliards d'UFC par jour de L. rhamnosus HN001 (HOWARU Rhamnosus) de la semaine 35 de grossesse à 6 mois post-partum, et aux nourrissons de la naissance à l'âge de 2 ans, ont réduit le risque d'eczéma [60].

Diarrhée infectieuse aiguë pédiatrique

La diarrhée aiguë (selles molles avec au moins 3 épisodes en 24 heures) est fréquente chez les enfants et généralement auto-limitée [61]. Une revue Cochrane de 2020 de 82 ECR (n=12 127, principalement des enfants) a révélé que les probiotiques réduisaient le risque de diarrhée durant 48 heures ou plus de 36 % et réduisaient la durée moyenne de la diarrhée de 21,3 heures [62]. Cependant, lorsque seules les études à faible risque de biais étaient incluses, le bénéfice disparaissait.

Souches spécifiques:

• LGG: Une évaluation de 11 ECR (n=2 444) a montré que le LGG est le plus efficace pour la diarrhée infectieuse à une dose quotidienne d'au moins 10^10 UFC, réduisant la durée de la diarrhée d'environ 1 jour [63][64].
• Saccharomyces boulardii: Une revue de 22 essais (n=2 440 enfants âgés de 1 mois à 15 ans) a révélé que S. boulardii (le plus souvent 10^9 à 10^10 UFC/jour pendant 5 à 10 jours) réduisait la durée de la diarrhée et la fréquence des selles, également d'environ 1 jour [65].

Cependant, deux grands ECR menés dans des services d'urgence pédiatriques (n combiné=1 729) ont montré qu'une cure de 5 jours de LGG n'était pas meilleure que le placebo pour la gastro-entérite aiguë dans les pays développés [66][67]. Cela peut refléter le fait que la plupart des épisodes dans les pays développés sont auto-limitatifs et ne nécessitent qu'une thérapie de réhydratation.

Désaccord des lignes directrices: L'ESPGHAN (2023) recommande le LGG, S. boulardii, L. reuteri ou des combinaisons L. rhamnosus + L. reuteri pour la gastro-entérite aiguë pédiatrique, bien que le grade de recommandation soit faible et la certitude des preuves faible [51]. En revanche, l'AGA (2020) a recommandé de ne pas utiliser de probiotiques pour la gastro-entérite infectieuse aiguë chez les enfants aux États-Unis et au Canada, citant des préoccupations concernant les biais dans les études positives (principalement menées en Inde, en Italie, en Pologne, en Turquie et au Pakistan) [68].

Diarrhée à rotavirus: Des doses allant jusqu'à 10 milliards d'UFC de LGG ou L. reuteri peuvent réduire significativement la phase diarrhéique chez les nourrissons et les enfants jusqu'à l'âge de 3 ans [12].

Diarrhée du voyageur: 2 milliards d'UFC de LGG par jour, à commencer 2 jours avant le voyage et à poursuivre tout au long du voyage, peuvent réduire la probabilité de diarrhée du voyageur [69]. S. boulardii 250-1 000 mg par jour, commencé 5 jours avant le voyage, peut également être protecteur, des doses plus importantes étant éventuellement plus efficaces [70].

Maladie inflammatoire de l'intestin (MII)

La MII englobe la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn – des affections inflammatoires chroniques probablement causées par une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux, y compris un dysfonctionnement immunitaire [68]. Les chercheurs ont étudié si les probiotiques peuvent aider à gérer la MII compte tenu des altérations du microbiome intestinal observées chez ces patients [68].

Colite ulcéreuse: Une revue systématique de l'AGA de 2020 a examiné 17 essais utilisant diverses formulations probiotiques chez 1 673 enfants et adultes [68]. Il existe des preuves que les probiotiques peuvent réduire modestement l'activité de la maladie dans la colite ulcéreuse légère à modérée lorsqu'ils sont combinés à des thérapies conventionnelles. Une revue Cochrane de 2020 de 14 études (n=865) a indiqué que les probiotiques peuvent aider à induire la rémission et que la combinaison de probiotiques avec le 5-ASA peut être supérieure au 5-ASA seul, bien que les preuves soient limitées et de faible certitude [71]. Une revue Cochrane distincte de 12 études (n=1 473) a jugé les effets sur le maintien de la rémission incertains en raison de la petite taille des études [72].

Maladie de Crohn: La même revue de l'AGA a examiné 12 essais chez 689 enfants et adultes et n'a trouvé aucune preuve que les probiotiques aident à induire ou à maintenir la rémission dans la maladie de Crohn [68].

Lignes directrices cliniques: L'AGA recommande d'utiliser les probiotiques chez les adultes et les enfants atteints de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn uniquement dans le cadre d'essais cliniques [68]. La British Society of Gastroenterology (2019) a conclu que si les probiotiques peuvent être légèrement bénéfiques pour la colite ulcéreuse, ils ne devraient pas être utilisés systématiquement, et n'a trouvé aucune preuve de bénéfice pour la maladie de Crohn [73]. L'ESPGHAN (2023) a déclaré des preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller les probiotiques dans les MII pédiatriques [51].

Cholestérol et risque cardiovasculaire

Les probiotiques peuvent réduire le cholestérol par plusieurs mécanismes : augmenter l'activité de la bile sel hydrolase (ce qui augmente la synthèse des acides biliaires et réduit ainsi le cholestérol sérique), lier le cholestérol dans l'intestin grêle pour réduire l'absorption, incorporer le cholestérol dans les membranes des cellules bactériennes, et produire des acides gras à chaîne courte qui modulent le métabolisme hépatique du cholestérol [74][75][76].

Preuves de méta-analyse: Une méta-analyse de 30 ECR (n=1 624, principalement des adultes) a révélé que 3 à 12 semaines d'utilisation de probiotiques réduisaient le cholestérol total d'une moyenne de 7,8 mg/dL et le cholestérol LDL de 7,3 mg/dL par rapport au placebo [77]. Les bénéfices étaient légèrement plus importants dans les études d'une durée de 8 semaines ou plus et chez les participants dont le cholestérol total de base était supérieur à 240 mg/dL. Parmi les souches incluses dans plus de trois études, L. acidophilus, un mélange de L. acidophilus et B. lactis, et L. plantarum ont été associés à des réductions significatives, tandis que L. helveticus et E. faecium ne l'ont pas été.

Une méta-analyse plus petite de 11 ECR (n=602 adultes) a montré une réduction de 6,6 mg/dL du cholestérol total et de 8,5 mg/dL du cholestérol LDL avec l'utilisation de probiotiques, sans effet significatif sur le HDL [78]. Les effets étaient plus prononcés avec un traitement de plus de 4 semaines, chez les personnes atteintes d'hypercholestérolémie et chez celles âgées de 45 ans ou plus.

Une revue axée sur les produits multi-souches par rapport aux produits mono-souches a révélé que les probiotiques multi-souches produisaient des réductions statistiquement significatives du cholestérol total (12,0 mg/dL) et du cholestérol LDL (20,1 mg/dL), tandis que les produits mono-souches ne le faisaient pas [79]. Cependant, une revue de 14 études chez 942 adultes en bonne santé n'a pas trouvé de preuves suffisantes que les probiotiques améliorent les niveaux de lipides sanguins [80].

Souches spécifiques avec des preuves de réduction du cholestérol:

• Lactobacillus reuteri NCIMB 30242: 2 milliards d'UFC au petit-déjeuner et au dîner [81]
• Enterococcus faecium M-74: 2 milliards d'UFC par jour [12]
• L. acidophilus La5 + B. lactis BB-12: 1,2 milliard d'UFC chacun [82]
• L. curvatus HY7601 + L. plantarum KY1032: 5 milliards d'UFC chacun (a réduit le LDL et les triglycérides) [83]
• L. fermentum ME-3: 8 milliards d'UFC (a réduit le LDL et les triglycérides) [84]

Obésité et gestion du poids

Le microbiote intestinal joue un rôle important dans l'extraction des nutriments et de l'énergie des aliments. La recherche chez la souris suggère que le microbiome intestinal affecte la dépense et le stockage d'énergie, bien qu'il soit incertain si ces effets se traduisent chez l'homme [85].

Les preuves cliniques ont été mitigées:

• Lactobacillus gasseri SBT2055 (LG2055): Un ECR de 210 adultes avec une graisse viscérale élevée a montré que 12 semaines de lait fermenté contenant 10^7 ou 10^6 UFC/g produisaient des réductions significatives de la zone de graisse viscérale (8,5 % et 8,2 % respectivement), de l'IMC, du tour de taille et des hanches, et de la masse grasse corporelle par rapport au groupe témoin [86]. Des doses de 1,4, 16 ou 100 milliards d'UFC par jour semblent avoir des effets similaires, sauf que les doses plus faibles (1,4 ou 16 milliards) peuvent ne pas procurer la même perte de graisse sous-cutanée que la dose plus élevée [12][87].
• Lactobacillus rhamnosus CGMCC1.3724: Un ECR (n=125 adultes obèses) a révélé que 3,24 x 10^8 UFC par jour pendant 24 semaines combinées à une restriction énergétique n'affectaient pas significativement la perte de poids globale, mais les participantes ont perdu significativement plus de poids (1,8 kg à 12 semaines, 2,6 kg à 24 semaines) que le placebo [88]. Chez les femmes obèses spécifiquement, une dose de 162 millions d'UFC par jour avec 300 mg de prébiotique (oligofructose et inuline) a montré un bénéfice [12].
• Bifidobacterium breve B-3: 50 milliards d'UFC par jour sous forme de capsule semblaient entraîner une légère réduction de la graisse corporelle chez les adultes japonais en surpoids [89].

Résultats des revues systématiques:

• Une revue systématique de 2017 de 14 essais (n=1 067 individus en surpoids ou obèses) a révélé que les probiotiques (principalement Lactobacillus) diminuaient significativement le poids corporel et/ou la graisse corporelle dans 9 essais, n'avaient aucun effet dans 3, et augmentaient le poids corporel dans 2 [90].
• Une méta-analyse de 15 ECR (n=957) a révélé que les probiotiques réduisaient le poids corporel de 0,6 kg, l'IMC de 0,27 kg/m^2 et le pourcentage de graisse de 0,6 % par rapport au placebo – des effets faibles et d'une pertinence clinique discutable [91].
• Une méta-analyse plus récente de 19 essais (n=1 412) a révélé que les probiotiques/synbiotiques réduisaient légèrement le tour de taille (de 0,82 cm) mais n'avaient aucun effet sur le poids corporel ou l'IMC [92].
• Une autre méta-analyse de 14 essais chez des adultes, 5 essais chez des enfants et 12 essais chez des nourrissons a révélé que les probiotiques favorisaient une perte moyenne de 0,54 kg chez les adultes, un gain de 0,20 kg chez les enfants et aucun changement significatif chez les nourrissons [93].

Synthèse: Les effets des probiotiques sur le poids corporel sont faibles et dépendent de la souche, de la dose, de la durée et des caractéristiques du patient. Les preuves actuelles ne soutiennent pas les probiotiques comme une intervention significative pour la perte de poids, bien que des souches spécifiques puissent produire des réductions modestes de la graisse corporelle lorsqu'elles sont combinées à des changements alimentaires.

Infections des voies respiratoires supérieures (rhumes et grippes)

Adultes: 1 milliard d'UFC par jour d'une combinaison de L. plantarum HEAL 9 (DSM 15312) et de L. paracasei 8700:2 (DSM 13434) pendant 12 semaines pendant la saison froide a réduit l'incidence et la durée des rhumes dans une étude [94], bien que toutes les études utilisant cette combinaison n'aient pas reproduit le bénéfice [95].

Enfants: Une combinaison de L. acidophilus NCFM (2,5 milliards d'UFC) et de B. animalis subsp. lactis Bi-07 (2,5 milliards d'UFC), prise sous forme de poudre mélangée à du lait deux fois par jour pendant les mois les plus froids, a réduit les symptômes du rhume et de la grippe chez les enfants [96]. Lorsqu'elle était commencée dès qu'un membre du foyer tombait malade, une dose quotidienne de L. acidophilus DDS-1 (1 milliard d'UFC) et de B. lactis UABLA-12 (4 milliards d'UFC) avec un prébiotique fructo-oligosaccharide (50 mg) a réduit la gravité des infections respiratoires aiguës contractées par les enfants [97].

Infections de la gorge chez les enfants: Une pastille contenant 1 milliard d'UFC de S. salivarius K12 prise quotidiennement pendant trois mois a significativement réduit l'apparition d'infections streptococciques et virales de la gorge chez les enfants [98].

Santé mentale: Anxiété et dépression

Anxiété : 3 milliards d'UFC de B. longum R0175 avec L. helveticus R0052 pris quotidiennement au petit-déjeuner pendant 30 jours ont montré des effets anxiolytiques [99].

Dépression : Une poudre multi-souches contenant un total de 5 milliards d'UFC de deux souches de Bifidobacterium (B. bifidum W23, B. lactis W52) et cinq souches de Lactobacillus (L. acidophilus W37, L. brevis W63, L. casei W56, L. salivarius W24, L. lactis W19 et W58), prise mélangée avec de l'eau ou du lait tiède avant le coucher, a réduit les pensées négatives associées à la tristesse dans une étude de 4 semaines [100].

Les preuves des effets des probiotiques sur la santé mentale restent préliminaires et largement limitées à des études individuelles de petite taille. Bien que l'axe intestin-cerveau offre un mécanisme plausible, des essais contrôlés randomisés à grande échelle et bien conçus sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Migraine

Un probiotique à 14 souches (Bio-Kult) a été trouvé pour réduire la fréquence et la gravité des migraines chez les personnes souffrant de migraines épisodiques ou chroniques [12]. Cependant, il s'agit d'une découverte unique et ne doit pas être considérée comme définitive. La relation entre les produits laitiers fermentés et la migraine est complexe — les fromages fermentés peuvent déclencher des migraines via la tyramine et l'histamine, bien que le lien ne soit pas bien établi [101]. La National Headache Foundation recommande aux personnes souffrant de migraines d'éviter les aliments fermentés et de limiter la consommation de yaourt à une demi-tasse par jour [102].

Diverticulose

L'ajout d'un probiotique au traitement médicamenteux standard a réduit la récurrence des symptômes de la diverticulose. Les régimes efficaces comprennent L. casei subsp. DG à 24 milliards d'organismes par jour [103] ou L. reuteri ATCC PTA 4659 à 500 millions d'organismes deux fois par jour [104].

Santé Vaginale

Une capsule par jour contenant plus de 1 milliard de cellules viables de L. rhamnosus GR-1 et de L. reuteri RC-14, prise par voie orale, a montré qu'elle réduisait la colonisation du vagin par des bactéries et des levures potentiellement pathogènes [105].

Parodontite

Une pastille contenant 100 millions d'UFC de L. reuteri DSM17938 et de L. reuteri ATCC PTA5289 (Prodentis), prise deux fois par jour après un détartrage dentaire, peut être utile en cas de parodontite modérée à sévère [106].

Mastite

90 milliards d'UFC de L. fermentum CECT5716 ou de L. salivarius CECT5713, pris quotidiennement pendant 21 jours, ont montré qu'ils réduisaient la douleur mammaire, résolvaient l'infection et réduisaient les récidives chez les mères allaitantes atteintes de mastite [107].

Allergie

2 milliards d'UFC de L. paracasei LP-33 par jour peuvent réduire l'impact des symptômes allergiques sur la qualité de vie chez les personnes souffrant d'allergie au pollen de graminées et prenant déjà un antihistaminique (loratadine 10 mg) [108].

Entérocolite Nécrotique (ECN) chez les Nourrissons Prématurés

L'ECN est une maladie gastro-intestinale potentiellement mortelle qui touche principalement les nourrissons prématurés de très faible poids de naissance (moins de 1 500 g) [109]. Certains probiotiques peuvent bloquer les voies de signalisation inflammatoires dans les cellules intestinales et renforcer la barrière intestinale [109][110][111][112].

Preuves : Un examen technique de l'AGA de 2020 portant sur 63 essais (n=15 712 nourrissons prématurés) a révélé que des combinaisons spécifiques de souches de Lactobacillus et de Bifidobacterium réduisaient le risque de mortalité toutes causes confondues, d'ECN sévère et le temps nécessaire pour une alimentation entérale complète [68]. Une revue systématique de 2023 portant sur 90 essais a confirmé que les probiotiques multi-souches réduisent la mortalité, l'ECN sévère, l'intolérance alimentaire et la durée d'hospitalisation [113]. Cependant, une revue Cochrane a déclaré que les preuves sont non concluantes pour les nourrissons très prématurés (nés avant 32 semaines) et les nourrissons de très faible poids de naissance (moins de 1 500 g) [114].

Directives : L'ESPGHAN (2023) recommande le LGG (1-6 x 10^9 UFC) ou la combinaison de B. infantis, B. lactis et S. thermophilus (3,0-3,5 x 10^8 UFC par souche) pour la prévention de l'ECN chez les nourrissons prématurés, bien que le grade de recommandation soit faible et la certitude des preuves faible [51]. L'AGA recommande des combinaisons spécifiques de Lactobacillus-Bifidobacterium pour les nourrissons prématurés de faible poids de naissance [68]. L'OMS (2023) déclare que les probiotiques peuvent être envisagés pour les nourrissons prématurés nourris au lait maternel nés avant 32 semaines de gestation [115].

Préoccupation de sécurité de la FDA : En 2023, la FDA a publié un communiqué de presse avertissant que l'administration de probiotiques aux nourrissons prématurés pouvait provoquer des infections ou des maladies potentiellement mortelles. Les probiotiques ont été associés à un décès infantile et à plus de deux douzaines d'événements indésirables ces dernières années, et l'agence a souligné que les probiotiques n'avaient pas fait l'objet d'un examen pré-commercialisation de la FDA pour des usages médicaux [116].

Ballonnements Induits par les IPP

12 milliards d'UFC de L. paracasei F19, pris deux fois par jour trois fois par semaine, ont prévenu les ballonnements et les flatulences survenant lors de l'utilisation continue d'inhibiteurs de la pompe à protons [117].

Diarrhée Induite par la Chimiothérapie

10 à 20 milliards d'UFC de LGG par jour se sont avérés réduire la diarrhée associée à la chimiothérapie [118].

Posologie Recommandée

La posologie des probiotiques est intrinsèquement spécifique à la souche. Il n'existe pas de « dose optimale » universelle ; la dose efficace dépend entièrement de l'organisme spécifique et de la condition ciblée. Le tableau suivant récapitule les posologies fondées sur des preuves pour les applications les plus étudiées :

Tableau Récapitulatif des Posologies

Condition	Souche(s)	Dose (UFC/jour)	Durée	Niveau de Preuve
Prévention de la DAA (enfants)	LGG	1-2 x 10^10	Durée des antibiotiques + 1-2 semaines	Modéré
Prévention de la DAA (adultes)	S. boulardii	500 mg (environ 5 x 10^9) deux fois par jour	Durée des antibiotiques + 1 semaine	Modéré
Prévention de la DAA	L. acidophilus CL1285 + L. casei LBC80R	50-100 x 10^9	Durée des antibiotiques	Modéré
SCI (adultes)	B. infantis 35624	10^8 à 10^9	En continu	Modéré
SCI (adultes)	VSL#3/Visbiome (8 souches)	450 x 10^9	En continu	Modéré
SCI (enfants)	LGG	3 x 10^9 deux fois par jour	En continu	Modéré
Coliques infantiles	L. reuteri DSM 17938	10^8 (gouttes)	En continu	Faible à modéré
Prévention de l'eczéma	LGG ou L. rhamnosus HN001	6-10 x 10^9	Prénatal + postnatal (6-24 mois)	Modéré
Rhume/grippe (adultes)	L. plantarum HEAL 9 + L. paracasei 8700:2	10^9	12 semaines pendant la saison froide	Faible à modéré
Rhume/grippe (enfants)	L. acidophilus NCFM + B. lactis Bi-07	5 x 10^9	Pendant les mois les plus froids	Faible à modéré
Réduction du cholestérol	L. reuteri NCIMB 30242	2 x 10^9 (avec petit-déjeuner + dîner)	8+ semaines	Faible à modéré
Diarrhée du voyageur	LGG	2 x 10^9	2 jours avant + pendant le voyage	Faible
Diarrhée du voyageur	S. boulardii	250-1 000 mg par jour	5 jours avant + pendant le voyage	Faible
Anxiété	B. longum R0175 + L. helveticus R0052	3 x 10^9	30 jours	Faible
Santé vaginale	L. rhamnosus GR-1 + L. reuteri RC-14	Plus de 10^9 chacun	En continu	Faible à modéré
Parodontite	L. reuteri DSM17938 + ATCC PTA5289	10^8 chacun (pastille, deux fois par jour)	Après détartrage dentaire	Faible
Prévention de l'ECN (prématurés)	LGG ou B. infantis + B. lactis + S. thermophilus	1-6 x 10^9 (LGG) ou 3-3,5 x 10^8 par souche	Pendant le séjour en USIN	Modéré (mais préoccupations de sécurité)

Principes Généraux de Posologie

• La plupart des conditions : 1 à 10 milliards d'UFC par jour est la fourchette efficace typique, bien que certaines conditions nécessitent des doses plus élevées (par exemple, 450 milliards pour VSL#3 dans le SCI) et d'autres répondent à des doses plus faibles (par exemple, 50 à 200 millions pour L. reuteri dans les coliques infantiles) [2][12].
• Moment de la prise : À prendre avec ou juste avant un repas contenant un peu de matières grasses pour une survie optimale à travers l'acide gastrique [18]. Pour la prévention de la DAA, commencer dans les 2 jours suivant la première dose d'antibiotique [45]. Prendre les probiotiques au moins 2 heures après les antibiotiques [12].
• Durée : Les probiotiques ne persistent que quelques jours à quelques semaines après l'arrêt [25][26]. Pour la santé intestinale générale, une utilisation quotidienne continue est nécessaire. Pour une utilisation spécifique à une condition, suivre la durée utilisée dans les essais cliniques (généralement 4 à 12 semaines).
• Il n'y a pas de bonnes preuves cliniques que la prise de probiotiques en même temps que des vitamines ou des minéraux affecte l'absorption ou les effets de l'un ou l'autre [12]. Cependant, comme le yaourt et le kéfir peuvent contenir une quantité importante de calcium, il est préférable de ne pas prendre de supplément de calcium en même temps que de consommer ces probiotiques laitiers (le corps ne peut absorber qu'environ 500 mg de calcium à la fois) [12].

Conseils pour la Sélection de Produits

L'Organisation Mondiale de Gastroentérologie (WGO) recommande aux cliniciens de conseiller aux patients d'utiliser uniquement des souches, des doses et des durées de probiotiques dont l'efficacité a été démontrée dans des études humaines [2]. Lors de la sélection d'un produit :

1. Faire correspondre la souche à la condition. Un probiotique prouvé pour la prévention de la DAA peut n'avoir aucun effet sur le SCI. 2. Rechercher des désignations de souches spécifiques (par exemple, L. rhamnosus GG, pas seulement "Lactobacillus rhamnosus"). Les produits utilisant des souches non spécifiées peuvent ne pas offrir les mêmes avantages que ceux utilisés dans la recherche. 3. Vérifier les UFC à l'expiration, et non à la fabrication. Les produits doivent garantir les comptes d'UFC jusqu'à la date de "meilleure avant". 4. Noter les exigences de stockage. Certains produits nécessitent une réfrigération ; d'autres sont stables à température ambiante. 5. Être prudent avec les produits multi-souches sans preuve. Bien que certaines combinaisons multi-souches testées soient efficaces, de nombreux produits commerciaux contiennent des combinaisons non testées. Une analyse de 48 produits multi-souches a révélé que 12,5 % manquaient d'une ou plusieurs souches énumérées, et 16 incluaient des souches non énumérées (dont une contenant de l'E. coli) [119].

Sécurité et Effets Secondaires

Profil Général de Sécurité

De nombreuses souches probiotiques proviennent d'espèces ayant une longue histoire d'utilisation sûre dans les aliments ou de micro-organismes qui colonisent naturellement les voies gastro-intestinales saines. Les probiotiques courants – Bifidobacterium et les membres de la famille Lactobacillaceae – sont peu susceptibles de causer des dommages chez les personnes en bonne santé [2]. Les effets secondaires sont généralement mineurs et consistent en des symptômes gastro-intestinaux auto-limités, principalement une augmentation des gaz, qui ont tendance à se résoudre en quelques jours d'utilisation continue [2][12].

Événements Indésirables Graves

Dans de rares cas, l'utilisation de probiotiques a causé une bactériémie, une fongémie ou des infections graves, presque exclusivement chez des individus gravement malades, immunodéprimés, nourris par voie entérale ou porteurs de cathéters veineux centraux [120][121] :

• Bactériémie à Lactobacillus : Une analyse rétrospective de 22 174 patients en soins intensifs a révélé que ceux recevant du LGG (généralement par sonde d'alimentation) avaient un risque nettement plus élevé de développer une bactériémie à Lactobacillus — 6 cas confirmés parmi 522 receveurs de LGG contre 2 parmi 21 652 non-receveurs [122]. La surveillance de la population en Finlande après l'introduction du LGG dans les produits laitiers en 1990 n'a montré aucune augmentation des taux de bactériémie à Lactobacillus jusqu'en 2000 dans la population générale [123].
• Fongémie à Saccharomyces : Au moins 60 rapports depuis 1966 de fongémie associée à l'utilisation de probiotiques S. cerevisiae/S. boulardii. Dans de nombreux cas, les patients étaient en soins intensifs, recevaient une nutrition entérale/parentérale, avaient des cathéters veineux centraux ou prenaient des antimicrobiens à large spectre [124]. Les capsules ou les sachets contenant ces probiotiques ne doivent pas être ouverts près des patients porteurs de cathéters centraux, et les professionnels de la santé doivent changer de gants après les avoir manipulés [12].
• Bacillus subtilis : A causé des bactériémies et des septicémies chez des personnes dont le système immunitaire était compromis en raison d'un cancer [125][126].
• Enterococcus faecium : A causé des infections graves chez des individus immunodéprimés par contact physique (plaies, cathéters urinaires) [127][128].
• Risque de contamination chez les nourrissons prématurés : En 2014, un nourrisson prématuré ayant reçu de la poudre probiotique est décédé d'une mucormycose (une infection fongique) causée par une moisissure contaminante (Rhizopus oryzae), ce qui a incité la FDA à émettre un avertissement général sur le risque d'infection fongique due aux probiotiques chez les patients immunodéprimés [116].
• Endocardite fatale : Une femme de 36 ans atteinte de cirrhose alcoolique, de colite et d'une anomalie cardiaque préexistante est décédée d'une endocardite causée par une bactériémie récurrente à L. rhamnosus après avoir pris un probiotique commercial contenant L. acidophilus, L. rhamnosus et S. cerevisiae pendant deux mois [129].

Chirurgie Abdominale

L'administration d'un probiotique autour du moment d'une chirurgie abdominale majeure (résection colorectale ou hépatique) peut augmenter les taux de réadmission à l'hôpital. Dans une étude, les patients ayant reçu VSL#3 (une capsule avant la chirurgie, puis deux fois par jour jusqu'à 15 doses avant la sortie) étaient plus susceptibles d'être réadmis dans les 30 jours (16,4 % contre 4,4 %) en raison d'une déshydratation due à une intolérance alimentaire et/ou une diarrhée. Les taux de réadmission sont restés significativement plus élevés à 60 jours (19,4 % contre 5,9 %). Le probiotique n'a pas augmenté la survie ni réduit les infections postopératoires [130].

Réactions Allergiques

• Allergies au lait : Les probiotiques contenant des bactéries fermentant le lactose (Lactobacillus, Bifidobacterium) sont généralement cultivés sur des milieux contenant des nutriments dérivés du lait et peuvent contenir des protéines de lait résiduelles même s'ils sont étiquetés sans produits laitiers [12].
• Allergies aux levures : S. cerevisiae et S. boulardii ne doivent pas être prises par les personnes allergiques aux levures. Des cas d'éruption cutanée allergique et de rares réactions allergiques gastro-intestinales ont été rapportés [131][132].
• Allergies aux prébiotiques : Rarement, une anaphylaxie a été rapportée avec l'inuline (un prébiotique). Les personnes allergiques à l'artichaut peuvent être plus à risque [133].

Syndrome Éosinophilique

Deux cas de syndrome éosinophilique sévère (une maladie auto-immune) ont été rapportés en 2012 suite à l'utilisation d'un supplément probiotique « concentration extra forte ». Les deux patients ont développé une faiblesse, un engourdissement et un malaise d'apparition soudaine 2 à 4 semaines après avoir commencé le supplément, ont nécessité des corticostéroïdes intraveineux et un traitement immunosuppresseur, et ont souffert de déficits moteurs et sensoriels permanents [134].

Populations Spéciales

• Personnes immunodéprimées : L'OMS recommande de limiter l'utilisation des probiotiques aux souches et aux indications dont l'efficacité est prouvée [2].
• Nourrissons prématurés : La FDA a soulevé des préoccupations en matière de sécurité ; n'utiliser que sous surveillance médicale avec des produits de qualité assurée [116].
• Adultes séropositifs au VIH : Ont pris des probiotiques jusqu'à 3 semaines sans effets secondaires signalés [12].
• Femmes enceintes et allaitantes : Certaines souches ont été utilisées en toute sécurité pendant la grossesse et l'allaitement dans de multiples ECR (par exemple, LGG, L. rhamnosus HN001), mais les données générales sur la sécurité sont limitées. Le kombucha doit être évité pendant la grossesse en raison de sa teneur en alcool et du risque de contamination.

Interactions médicamenteuses

Interactions connues

• Antibiotiques : Peuvent tuer les organismes probiotiques, réduisant leur efficacité. Séparer les doses de probiotiques et d'antibiotiques d'au moins 2 heures [12].
• Saccharomyces cerevisiae (levure de bière) et S. boulardii : Ne doivent pas être pris avec la mépéridine (Demerol) ou les inhibiteurs de la MAO, car cette combinaison peut provoquer une tension artérielle dangereusement élevée [135][136].
• Médicaments hypoglycémiants : Certaines preuves issues d'études animales suggèrent que le kombucha pourrait avoir des effets hypoglycémiants ; à utiliser avec prudence chez les personnes atteintes de diabète ou celles prenant des médicaments hypoglycémiants [137].
• Immunosuppresseurs : Les personnes sous traitement immunosuppresseur doivent consulter leur médecin avant de prendre des probiotiques, car le risque d'infection opportuniste par les organismes probiotiques est élevé dans cette population [2].

Vitamines et minéraux

Il n'existe aucune preuve clinique solide que la supplémentation concomitante en probiotiques et en vitamines/minéraux affecte l'absorption ou les effets de l'un ou de l'autre, malgré certaines études préliminaires suggérant le contraire [12]. La seule préoccupation pratique est l'absorption du calcium — comme les probiotiques laitiers (yaourt, kéfir) contiennent une quantité importante de calcium, évitez de prendre des suppléments de calcium supplémentaires simultanément [12].

Sources alimentaires

Aliments fermentés contenant des cultures vivantes

Aliment	Organismes clés	Statut probiotique	Remarques
Yaourt (avec "cultures vivantes et actives")	L. bulgaricus, S. thermophilus, parfois Bifidobacterium et autres souches ajoutées	Potentiellement probiotique (dépend des souches)	Recherchez la mention "cultures vivantes et actives" sur l'étiquette. Évitez les produits traités après fermentation [20].
Kéfir	Diverses bactéries lactiques et levures	Potentiellement probiotique	Contient une plus grande diversité microbienne que le yaourt
Kimchi	Diverses bactéries lactiques	Contient des cultures vivantes, non prouvé probiotique	Plat de chou fermenté ; le contenu microbien varie [21]
Choucroute (non pasteurisée)	Diverses bactéries lactiques	Contient des cultures vivantes, non prouvé probiotique	Doit être non pasteurisée pour contenir des organismes vivants
Miso	Diverses bactéries et champignons	Contient des cultures vivantes, non prouvé probiotique	Pâte de soja fermentée [21]
Kombucha	Diverses bactéries et levures	Contient des cultures vivantes, non prouvé probiotique	Voir les considérations de sécurité dans la section 2
Certains fromages	Diverses bactéries	Contient des cultures vivantes, non prouvé probiotique	Tous les fromages ne contiennent pas de cultures vivantes

Notes pratiques

• Les aliments fermentés chauffés après fermentation (pain au levain, choucroute pasteurisée, la plupart des cornichons commerciaux) ne contiennent pas d'organismes vivants [20].
• On pensait autrefois que les cultures de départ de yaourt (L. bulgaricus et S. thermophilus) étaient incapables de survivre à l'acide gastrique, mais de nouvelles recherches suggèrent qu'elles peuvent survivre au transit gastro-intestinal, produire de l'acide lactique qui limite les bactéries pathogènes et aider à convertir le lactose en acide lactique, améliorant la tolérance aux produits laitiers pour les personnes intolérantes au lactose [12].
• Une approche privilégiant les aliments qui inclut la consommation régulière d'aliments fermentés est raisonnable pour la santé intestinale générale, mais pour des effets thérapeutiques spécifiques, une supplémentation ciblée avec des souches ayant des preuves cliniques est plus appropriée.

Le MicroVitamin+ Powder du Dr Brad Stanfield contient 2,5 g de cosses de psyllium — une fibre soluble prébiotique qui nourrit les bactéries intestinales bénéfiques et favorise la santé digestive. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un probiotique en soi, la fibre prébiotique fournit un substrat aux micro-organismes bénéfiques déjà présents dans l'intestin, complétant ainsi toute stratégie de supplémentation probiotique.

Références

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