Le sevrage médicamenteux inapproprié est l'une des tâches les plus importantes et les plus difficiles à gérer correctement en pratique clinique.
Voici l'approche étape par étape que je suis – une approche récemment mise à jour grâce à un nouvel essai clinique.
Commençons par quelques statistiques édifiantes.
Plus de 40 % des adultes de plus de 75 ans se voient prescrire 5 médicaments ou plus [1].
Et comme je l'explique à mes patients, si ces médicaments ont pu vous apporter un bénéfice lorsque vous étiez plus jeune, à mesure que nous vieillissons, les risques liés à ces médicaments peuvent commencer à dépasser les bénéfices – et ils peuvent se transformer en poison.
Dans une étude menée auprès de résidents de maisons de retraite, les efforts visant à réduire les prescriptions inutiles ont réduit le risque de mortalité de 26 % et le risque de chutes de 24 % [2].
Mais cela soulève un ensemble important de questions. Quand est-il judicieux d'arrêter les médicaments ? Quels médicaments devraient être arrêtés ? Et comment pouvons-nous bien gérer ce processus ?
Examinons cela de plus près.
Table des matières
- En quoi un trop grand nombre de prescriptions est-il un problème ?
- Étude de cas 1 : Gestion de la polypharmacie chez un patient sain
- Étude de cas 2 : Chutes, fragilité et dangers de l'hyponatrémie
- Un cadre pour la déprescription chez le clinicien
- Étude de cas 3 : Diabète, insuffisance cardiaque et le danger du surtraitement
- Réflexions finales
- Références
En quoi un trop grand nombre de prescriptions est-il un problème ?
Prendre trop de médicaments – ce que l'on appelle la polypharmacie – a été constamment associé à de mauvais résultats chez les personnes âgées. Cela inclut les chutes, les hospitalisations et même le décès.
La déprescription – réduction réfléchie des médicaments inutiles – est apparue comme une intervention clinique importante pour réduire ces risques.
Passons en revue quelques études de cas réelles pour voir comment cela fonctionne en pratique.
Étude de cas 1 : Gestion de la polypharmacie chez un patient sain
Le premier patient était un homme au début de la quatre-vingtaine, qui faisait de l'exercice régulièrement et présentait de solides paramètres de santé : tension artérielle de 126/84 et LDL-c de 54 mg/dL.
Il prenait :
- Candesartan 16 mg
- Aspirine
- Oméprazole 40 mg
- Pravastatine 20 mg le soir
-
Ezétimibe 10 mg
Soit cinq médicaments. Lorsque nous travaillons avec un nouveau patient comme celui-ci, nous évaluons attentivement la nécessité de chaque médicament.
Étape 1 : Oméprazole
C'était pour le reflux acide. Mais le patient n'avait pas eu de symptômes de reflux depuis des années. Une endoscopie récente n'avait montré aucun dommage.
Nous avons donc réduit la dose de moitié, de 40 mg à 20 mg, avec l'intention de la réduire à nouveau à 10 mg dans 3 mois, puis de l'arrêter complètement. Nous évitons d'arrêter d'un seul coup pour prévenir le reflux rebond, qui peut survenir si le corps n'a pas le temps de s'adapter après une utilisation à long terme.
Étape 2 : Aspirine
L'aspirine est souvent prescrite pour réduire les risques de thrombose tels que les crises cardiaques et les AVC. Chez les personnes n'ayant pas eu d'infarctus du myocarde antérieur, les études montrent une réduction de 11 % du risque d'événements cardiovasculaires avec l'aspirine [3].
Cependant, la même étude a montré un risque accru de 43 % d'hémorragie majeure, en particulier chez les personnes âgées [3]. Les saignements peuvent survenir dans le tube digestif ou dans le cerveau, les deux comportant des risques graves.
De plus, l'aspirine peut contribuer à l'anémie et à la carence en fer, surtout chez les personnes âgées [4].
En raison de ces risques, les directives déconseillent désormais l'utilisation systématique de l'aspirine chez les personnes âgées sans antécédents d'événements cardiovasculaires [4].
Dans le cas de ce patient, nous avons donc arrêté l'aspirine.
Médicaments restants
Le Candésartan (pour la tension artérielle), la Pravastatine et l'Ezétimibe (pour le cholestérol) ont été maintenus, étant donné sa bonne forme physique et l'absence d'effets secondaires.
Points clés :
- L'oméprazole et l'aspirine sont souvent maintenus bien au-delà de leur utilité.
- Les patients peuvent continuer à prendre des médicaments prescrits il y a des décennies sans réévaluation.
Étude de cas 2 : Chutes, fragilité et dangers de l'hyponatrémie
La deuxième patiente était une femme à la fin de la soixantaine, frêle et utilisant un déambulateur. Son taux de sodium était faible à 130. Elle prenait :
- Amitriptyline 25 mg
- Zopiclone 7,5 mg
- Candésartan 32 mg
- Bendrofluméthiazide 5 mg
- Sertraline 100 mg
Ces cinq médicaments sont classés comme des médicaments augmentant le risque de chute (MARC) [5].
Étape 1 : Médicaments pour le sommeil
La zopiclone est un sédatif. Elle altère l'équilibre, la coordination et la vigilance – dangereux pour une personne fragile qui se lève la nuit pour aller aux toilettes. C'est une recette pour le désastre. Nous avons prévu de la sevrer de ce médicament lentement.
Pour l'aider à dormir, nous avons envisagé la mélatonine à libération prolongée, dont il a été démontré qu'elle réduit le temps d'endormissement [6] et améliore la qualité du sommeil [7].
Nous avons également discuté de l'hygiène du sommeil – des stratégies non médicamenteuses pour améliorer la qualité du sommeil. Dans notre clinique, les patients peuvent travailler avec un praticien de l'amélioration de la santé pour optimiser ce domaine sans médicaments.
Une fois qu'elle a arrêté la zopiclone, notre prochain objectif était de réduire et idéalement d'arrêter l'amitriptyline, qui est également sédative et parfois utilisée pour aider à dormir.
Étape 2 : Antidépresseurs et médicaments pour la tension artérielle
Elle prenait également de la sertraline, du candésartan et du bendrofluméthiazide. Cette combinaison était probablement à l'origine de ses faibles niveaux de sodium (hyponatrémie).
Même une hyponatrémie légère augmente considérablement le risque de chute [8] et est associée à un taux de mortalité intra-hospitalière doublé après un traumatisme chez les personnes âgées [9].
Nous avons arrêté le bendrofluméthiazide, un diurétique connu pour avoir le plus grand effet de réduction du sodium parmi ses médicaments. Mais cela pourrait augmenter la tension artérielle.
Une étude récente a montré que la réduction du nombre de médicaments antihypertenseurs n'entraînait pas une augmentation de la mortalité chez les personnes âgées fragiles [10]. Cela nous a donné confiance dans l'ajustement de son régime.
Nous avons décidé de tolérer une TA systolique jusqu'à 140. Si elle augmentait davantage, nous pourrions introduire un inhibiteur calcique ou un bêta-bloquant à faible dose, qui ne réduisent pas autant le sodium. Il est également préférable d'utiliser plusieurs médicaments à faible dose plutôt qu'un seul à forte dose pour minimiser les effets secondaires tout en abaissant efficacement la TA.
Nous avons également réduit la sertraline de 100 mg à 50 mg. Mais nous nous sommes assurés que son soutien en santé mentale se poursuivait grâce à la connexion communautaire et au suivi du praticien.
Points clés :
- De nombreuses personnes âgées prennent des sédatifs qui augmentent le risque de chute.
- Les médicaments pour la tension artérielle et les antidépresseurs provoquent souvent une hyponatrémie chez les patients fragiles.
- Les ajustements nécessitent une surveillance attentive et un plan flexible.
Un cadre pour la déprescription chez le clinicien
Si vous ou une personne qui vous est chère prenez plusieurs médicaments, que devez-vous faire ?
Idéalement, vous travaillez avec votre médecin selon un processus structuré. Voici l'approche en 3 phases que j'utilise, basée sur le cadre UpToDate.
Phase 1 : Recueillir des informations
- Quelle est la liste complète des médicaments ?
- Y a-t-il des effets indésirables problématiques ?
-
Quel est l'état de santé actuel du patient et quels sont ses objectifs personnels ?
Phase 2 : Identifier les médicaments à envisager d'arrêter
- Il s'agit d'un processus de prise de décision partagée.
- J'informe les patients sur les avantages et les inconvénients potentiels.
- Le patient prend en compte ses objectifs, ses valeurs et sa tolérance au risque.
Phase 3 : Mettre en œuvre et surveiller un plan
- Ensemble, nous décidons quoi arrêter ou réduire.
- Nous créons un plan de sevrage concret.
- Nous surveillons l'apparition de symptômes de rebond ou d'effets secondaires, en ajustant si nécessaire.
Groupes à risque plus élevé de médicaments inappropriés :
- Ceux ayant de multiples problèmes de santé
- Les personnes âgées
- Les patients atteints de fragilité ou de démence
- Ceux ayant une espérance de vie limitée
- Les patients qui ont eu plusieurs transitions de soins avec différents prescripteurs
-
Les patients ayant des difficultés à suivre les instructions de prise de médicaments
De plus, certaines classes de médicaments – comme les sédatifs et les IPP à long terme – sont signalées par l'American Geriatrics Society comme étant à haut risque chez les personnes âgées.
Étude de cas 3 : Diabète, insuffisance cardiaque et le danger du surtraitement
Notre troisième patient était un homme d'environ 75 ans, frêle, atteint de diabète de type 2 et d'insuffisance cardiaque. Son HbA1c était de 6,7 %.
Il prenait :
- Lantus 50u
- Gliclazide 80mg
- Aspirine
- Un bêta-bloquant
Étape 1 : Aspirine
Il n'avait aucun antécédent d'infarctus. Encore une fois, les risques hémorragiques l'emportaient sur le modeste bénéfice potentiel. Nous avons arrêté l'aspirine.
Étape 2 : Cibles de glycémie
Pour les patients âgés et fragiles, les directives cliniques recommandent une cible d'HbA1c <8 %, et non <7 % [11].
Tenter d'obtenir un contrôle agressif de la glycémie dans ce groupe augmente le risque d'hypoglycémie, ce qui, à son tour, augmente le risque de chute [11].
Nous avons réduit la Lantus (insuline) de moitié et arrêté le Gliclazide.
Au lieu de cela, nous avons ajouté l'Empagliflozine 10 mg, un inhibiteur du SGLT2. Cette classe de médicaments est spécifiquement indiquée pour les patients atteints de diabète de type 2 et d'insuffisance cardiaque et présente un risque plus faible de chutes ou d'hypoglycémie.
Étape 3 : Bêta-bloquant
Ce médicament a été conservé, car il est important pour la gestion de l'insuffisance cardiaque. Cependant, les bêta-bloquants peuvent interagir avec les médicaments hypoglycémiants, augmentant le risque d'hypoglycémie dangereuse. La réduction de l'insuline et l'arrêt du Gliclazide ont aidé à atténuer ce risque.
Principaux enseignements :
- Les personnes âgées fragiles ne doivent pas être traitées avec les mêmes objectifs que les jeunes.
- La déprescription ne signifie pas être anti-médicament, mais utiliser un médicament approprié.
- Parfois, ajouter une meilleure alternative, comme un SGLT2i, est la bonne décision.
Réflexions finales
La déprescription est l'un des outils les plus puissants et pourtant sous-utilisés de la médecine moderne, en particulier chez les personnes âgées. En vieillissant, l'équilibre entre les bénéfices et les risques des médicaments peut changer radicalement. En révisant régulièrement et en réduisant de manière réfléchie les prescriptions inutiles, nous pouvons réduire le risque d'effets secondaires, de chutes, d'hospitalisations et même de mortalité. Il ne s'agit pas d'être anti-médicament, mais d'utiliser le bon médicament, à la bonne dose, pour le bon patient, au bon moment.
Références
1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11182547/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30581126/
3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6439678/
5. https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-024-05557-2
6. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022395619309872?via%3Dihub
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33417003/
8. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S016749432300393X
9. https://tsaco.bmj.com/content/10/1/e001562
10. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2508157
11. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-older-patient
