Il existe un concept d'ingénierie qui s'applique ici : « La meilleure pièce est l'absence de pièce. Le meilleur processus est l'absence de processus. »
Ce concept m'a été inculqué pendant mes études de médecine et pendant ma formation de jeune médecin. Parfois, le meilleur test est l'absence de test, et le meilleur traitement est d'éviter une intervention inutile.
Mais ce n'est pas l'approche adoptée par les cliniques de longévité, qui fleurissent partout.
Au lieu de cela, elles proposent une liste toujours croissante de tests pour évaluer votre santé [1].
Derrière tout cela, la logique semble convaincante. Plus nous recueillons d'informations, meilleurs peuvent être nos résultats en matière de santé. Nous repérerons tous les problèmes et pourrons les résoudre avant qu'ils ne s'aggravent.
Mais la réalité est bien différente. Plus de tests et plus d'informations peuvent souvent entraîner des résultats de santé pires.
Quand je dis cela à mes patients, la plupart sont sceptiques. Alors je leur parle de la Corée du Sud.
Table des matières
- L'histoire de la Corée du Sud et du cancer de la thyroïde
- Scans corporels complets et effet cascade
- Une approche sensée du dépistage
-
Liste de références
L'histoire de la Corée du Sud et du cancer de la thyroïde
Quelque chose d'alarmant s'est produit en Corée du Sud après 1999. Le nombre de personnes diagnostiquées avec un cancer de la thyroïde a explosé. En 1999, il y avait 6,3 cas pour 100 000 habitants. En 2009, ce nombre avait grimpé à près de 48. C'est plus de 7 fois plus [2].
Et cela a soulevé une question évidente. Qu'est-ce qui causait soudainement tant de cancers de la thyroïde ?
La réponse n'est pas celle à laquelle vous pourriez vous attendre. Après un examen attentif des données, les chercheurs ont compris ce qui entraînait cette flambée. Il ne semblait pas qu'un plus grand nombre de personnes développaient un cancer de la thyroïde. Au lieu de cela, les médecins trouvaient simplement plus de cas qui étaient là depuis le début. Pourquoi ? Parce qu'une initiative de dépistage du cancer financée par le gouvernement avait conduit à l'utilisation généralisée de l'échographie pour dépister le cancer de la thyroïde [2].
D'accord, il n'y avait donc pas de facteur environnemental qui faisait grimper les taux de cancer. C'est un soulagement. Mais ce taux de détection plus élevé est une victoire, n'est-ce pas ? Nous entendons toujours dire que la détection précoce du cancer est la clé d'un traitement efficace. Ce programme de dépistage agressif aurait donc dû entraîner de bien meilleurs résultats en termes de mortalité due au cancer de la thyroïde, n'est-ce pas ?
Mais ce ne fut pas le cas. Au lieu de cela, les taux de mortalité en Corée du Sud pour le cancer de la thyroïde sont restés à peu près les mêmes [2].
En d'autres termes, nous n'avons pas observé de meilleurs résultats de santé liés au cancer de la thyroïde en Corée du Sud, malgré un dépistage agressif qui a permis aux médecins de détecter de nombreux cas qu'ils manquaient auparavant.
Et quelqu'un pourrait penser à ce stade : « Eh bien, qu'y a-t-il à perdre ? Mieux vaut prévenir que guérir. »
Jetez un coup d'œil à ce tableau. Il montre le nombre de patients ayant subi une chirurgie pour un cancer de la thyroïde. En 2012, ce nombre était d'environ 11 000. En 2001, il n'était que d'environ 1 000. Mais encore une fois, cela n'a eu aucun impact notable sur la mortalité. Ces chirurgies ne sauvaient pas de vies. La plupart d'entre elles étaient totalement inutiles [3].
Ce qui s'est probablement passé, c'est que nombre de ces cancers évoluaient si lentement qu'ils n'auraient jamais posé de problème au cours de la vie d'une personne. Dans ces cas, il n'y a aucun bénéfice, mais il y a des risques.
Pendant la chirurgie de la thyroïde, les nerfs laryngés pourraient être accidentellement sectionnés, causant des problèmes d'élocution et de déglutition. Il y a un risque d'infection, un risque d'hémorragie.
Donc, il y a clairement une perte.
Scans corporels complets et l'effet cascade
Mais il ne s'agit pas seulement de la Corée du Sud. C'est un avertissement sur la façon dont plus de soins de santé ne mènent pas toujours à de meilleurs résultats. Et les dernières modes de la médecine de la longévité semblent passer à côté de ce point.
Considérez les IRM corporelles complètes. Leur popularité augmente considérablement. Encore une fois, la logique semble juste. Comme le dit un fournisseur, vous pouvez « détecter les problèmes avant qu'ils ne deviennent des crises » [4].
C'est vrai ; vous pourriez détecter la présence d'un cancer dangereux. Mais il y a aussi une forte chance que vous détectiez autre chose.
Lorsque les patients subissent des scanners de haute précision comme des tomodensitogrammes et des IRM, ces instruments révèlent souvent des choses inattendues. On les appelle des « découvertes fortuites » lorsqu'elles ne sont pas liées à la raison du scanner. Par exemple, un patient peut avoir des problèmes cardiaques et subir un scanner pour le calcium dans les artères. Mais sur les images, le médecin remarque une masse dans le poumon du patient.
Les découvertes fortuites sont extrêmement courantes. Elles apparaissent dans 20 à 40 % des tomodensitogrammes ou des IRM [5].
Si un patient ne présente aucun symptôme et subit un scanner à titre préventif, tout ce qui est trouvé sera fortuit. Mais ce qu'il faut noter ici, c'est à quel point il est courant que les scanners révèlent quelque chose.
Mais c'est une excellente chose, n'est-ce pas ? Nous avons maintenant détecté la présence de ce problème secret afin de pouvoir y remédier.
Mais voici le problème : que devons-nous faire ? En pratique, ce qui arrive souvent est une exploration plus poussée. La découverte initiale déclenche ce qu'on a appelé une « cascade de soins ». C'est lorsque les médecins se lancent dans une série de tests et de procédures supplémentaires coûteux, qui peuvent eux-mêmes déclencher encore plus de tests et de procédures [6].
La plupart du temps, ces découvertes fortuites se révèlent bénignes. Par exemple, une étude a examiné des nodules pulmonaires qui étaient des découvertes fortuites chez des patients subissant un scanner pour la plaque dans leurs artères. Dans un groupe de 459 personnes, le scanner a révélé de petites excroissances dans les poumons de 81 d'entre elles, soit 18 % [7].
Aucune de ces excroissances ne s'est avérée cancéreuse. Et ils ont suivi 63 de ces 81 personnes avec des scanners CT supplémentaires. Les excroissances avaient disparu dans 35 % des cas. Dans 62 %, elles n'avaient pas changé. Dans le cas de 2 personnes, les excroissances avaient augmenté de taille [7].
Nous voyons donc ici un problème légèrement différent de ce qui se passait en Corée du Sud. Au lieu d'un problème qui n'avait pas besoin d'être traité, avec les découvertes fortuites, nous avons souvent des anomalies qui ne sont pas des problèmes au départ.
Parfois, ces scans corporels complets détectent une croissance cancéreuse. Mais voici la partie complètement contre-intuitive que nous avons vu illustrée dans l'histoire de la Corée du Sud. Il est souvent le cas que le cancer se développe lentement et ne causera aucun dommage s'il est laissé seul. Nous n'avons donc aucun avantage à le découvrir [6].
Pour ces raisons, la logique derrière les scans corporels complets est erronée. L'intention est de prévenir les dommages par un diagnostic précoce. Mais dans de nombreux cas, c'est l'inverse qui se produit. Il y a une augmentation des dommages et aucun bénéfice [6].
Et c'est pourquoi des organismes experts comme l'American College of Radiology ne l'approuvent pas pour les patients asymptomatiques sans facteurs de risque évidents ou antécédents familiaux pertinents. Dans une déclaration publiée en 2023, ils ont dit : « À ce jour, il n'y a aucune preuve documentée que le dépistage corporel total soit rentable ou efficace pour prolonger la vie… » [8].
Et nous pourrions penser : « Eh bien, ne pouvons-nous pas faire le scan et simplement ignorer les choses que nous trouvons qui sont susceptibles de n'être rien ? » Mais imaginez votre médecin vous disant : « Nous avons trouvé une grosseur inhabituelle sur votre pancréas. Mais ne vous inquiétez pas, les chances que ce ne soit rien sont très élevées. » Pour la plupart, l'inconnu peut souvent être difficile à gérer. Beaucoup d'entre nous veulent en savoir plus sur cette grosseur par d'autres images et biopsies, même s'il n'y a qu'une chance sur un million que ce soit un problème.
Nous pouvons observer des problèmes similaires avec d'autres services de diagnostic proposés par les cliniques de longévité. Un prestataire propose une série de plus de 160 tests de laboratoire, dont beaucoup sont basés sur un échantillon sanguin [9].
Or, certains d'entre eux sont cliniquement significatifs et importants à vérifier, comme les taux de cholestérol LDL. Mais pour beaucoup d'autres, les résultats des tests sont totalement dénués de sens. Il s'agit simplement d'un argument marketing pour vous faire payer un supplément.
J'ai deux autres exemples à vous donner.
Le premier est le cancer de la prostate. Bien qu'il soit courant, de nombreux hommes atteints n'éprouvent jamais de symptômes et, sans dépistage, ne sauraient jamais qu'ils sont atteints de la maladie [10].
Si un cancer est diagnostiqué, diverses stratégies de traitement sont possibles. Mais les traitements comportent des risques importants de problèmes comme la dysfonction érectile et l'incontinence [10].
Même la biopsie présente un risque significatif d'effets indésirables, voire un risque légèrement accru de décès [11].
Évidemment, parfois un traitement est nécessaire et peut sauver des vies. Mais souvent, des biopsies et des traitements sont effectués dans des cas où il n'y aurait eu aucun problème.
Dans l'ensemble, le groupe de travail américain sur les services préventifs a conclu qu'il n'y a qu'un faible bénéfice potentiel pour un dépistage régulier chez les hommes âgés de 55 à 69 ans. Et il existe des risques substantiels de préjudice [10].
Et cet exemple met en lumière un autre préjudice potentiel du dépistage : l'anxiété et le stress qui découlent des résultats. Même lorsqu'un résultat se révèle être sans conséquence, il peut y avoir beaucoup d'anxiété entre-temps. Pour beaucoup, un diagnostic de cancer est profondément angoissant. Dans les cas où le cancer n'aurait jamais causé de problèmes, cette détresse est inutile et aurait pu être évitée.
Même lorsque les dépistages ne révèlent rien, le type d'approche adoptée dans de nombreuses cliniques de longévité peut accroître notre peur de la maladie et attirer notre attention sur des informations non exploitables qui n'ajoutent rien à notre santé.
Le dernier exemple met en évidence le risque de gaspiller de l'argent sur des solutions non prouvées à des problèmes non prouvés qui peuvent ne nous apporter aucun bénéfice. Par exemple, une tendance émergente consiste à faire filtrer les microplastiques de votre sang. Une clinique de Londres effectuera la procédure pour la modique somme de 10 000 £ [12].
Mais les scientifiques ne sont pas encore sûrs que la présence de microplastiques dans notre sang soit un problème. Et nous ne savons certainement pas encore si cette procédure le résoudra si c'est le cas. Surtout lorsque leurs procédures impliquent des tubes en plastique qui sont eux-mêmes un foyer de microplastiques.
Enfin, il y a le risque de préjudice financier. L'ampleur de ce préjudice variera en fonction du fonctionnement du système de santé là où vous vivez. Mais dans certains endroits, les tests et procédures supplémentaires peuvent entraîner des coûts importants. Même les dépistages initiaux peuvent être coûteux. Aux États-Unis, ces IRM corporelles complètes peuvent facilement coûter des milliers de dollars [4].
Une approche raisonnable du dépistage
Alors, ces risques signifient-ils que nous ne devrions pas du tout être dépistés ? Quelle est la bonne approche si nous voulons protéger notre santé sans nous exposer à des préjudices et des coûts inutiles ?
Un point de départ est de reconnaître que nous pouvons nous tromper dans deux directions. Il peut y avoir trop de soins de santé, comme lorsque nous effectuons des dépistages agressifs alors que nous n'avons aucun symptôme d'un problème. Il peut aussi y en avoir trop peu. Ce serait vrai dans les cas où le dépistage présente plus d'avantages que de risques, mais nous ne le faisons pas. La plupart d'entre nous comprennent la logique de trop peu de soins de santé. Mais la logique de trop en faire est plus difficile à saisir. À moins d'avoir examiné des exemples comme le cancer de la thyroïde en Corée du Sud, il est difficile de comprendre que parfois, le meilleur test est l'absence de test, et le meilleur traitement est d'éviter une intervention inutile.
Mais maintenant que nous avons clarifié l'argument, où aller à partir de là ? La meilleure façon d'équilibrer les coûts et les avantages potentiels est d'adopter une approche basée sur des preuves. La plupart des types de dépistage courants sont soigneusement étudiés. Nous avons une bonne idée de ce qui peut contribuer à de meilleurs résultats de santé et de ce qui est peu probable. Et les organismes d'experts qui étudient les preuves existantes fournissent des lignes directrices qui nous donnent un bon point de départ pour prendre une décision.
Par exemple, l'American Cancer Society publie des recommandations concernant le dépistage du cancer. Les dépistages du cancer du sein, du cancer colorectal, du cancer du col de l'utérus et du cancer du poumon sont recommandés pour certaines populations [13].
Et votre médecin vous recommandera presque certainement de vérifier des paramètres sanguins comme le cholestérol LDL et l'Apo B. C'est parce que ceux-ci sont liés aux maladies cardiaques par des tonnes de preuves, et qu'ils sont très actionnables. Si nos niveaux sont élevés, nous pouvons prendre des mesures pour changer cela.
Ainsi, en dehors des dépistages recommandés sur la base de données solides, nous devrions être sceptiques quant à la recherche de problèmes lorsque nous ne ressentons pas de symptômes. C'est là que nous courons le plus grand risque de nuire à notre santé (et à notre portefeuille).
Et, enfin, nous devrions concentrer notre attention sur les choses qui ont le plus d'impact sur la santé. Nous pouvons faire une énorme différence dans nos risques de maladies mortelles comme les maladies cardiaques grâce à l'alimentation et à l'exercice.
Liste de références
1. https://www.healthylongevity.clinic/programs
2. https://www.bmj.com/content/355/bmj.i5745
3. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1507622
5. https://www.mja.com.au/journal/2024/220/1/first-do-no-harm-responding-incidental-imaging-findings
6. https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.22.28926
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18954846/
9. https://www.functionhealth.com/our-tests
10. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2680553
11. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283813005587
