Il y a eu un changement radical en ce qui concerne l'hormonothérapie. Aux États-Unis, la FDA vient essentiellement d'admettre qu'elle avait adopté la mauvaise approche pendant des décennies, privant potentiellement des millions de femmes d'un traitement efficace. Assurez-vous donc que votre femme ou votre partenaire sache ce qui vient de se passer, car cela pourrait améliorer sa solidité osseuse, sa santé cardiaque et d'autres symptômes.
Et ce changement met en lumière un problème où une prudence excessive peut se retourner contre soi – où une excellente option de traitement est retenue à tort. Voici comment cela s'est passé.
Table des matières
L'histoire
En 2002, il y avait un récit assez établi sur l'hormonothérapie pour les femmes. Non seulement elle aidait à soulager des symptômes comme les bouffées de chaleur, mais plus significativement, des études observationnelles avaient révélé une réduction allant jusqu'à 50 % du risque de crises cardiaques et de problèmes cardiaques connexes chez les femmes ménopausées [1].
C'était comme une fontaine de jouvence qui aidait à maintenir le bon fonctionnement des artères des femmes. Fort de ce constat, les prescriptions ont explosé. En 2000 aux États-Unis, 46 millions de prescriptions ont été émises pour le Premarin, un traitement hormonal substitutif courant. C'était le deuxième médicament le plus fréquemment prescrit dans le pays [2].
Mais en arrière-plan, les chercheurs menaient une étude qui allait complètement bouleverser cette image bénéfique.
Comme mentionné précédemment, nous disposions de preuves observationnelles selon lesquelles l'hormonothérapie réduisait les risques de maladies cardiaques. Mais il y avait une inquiétude. Avec les études observationnelles, nous ne pouvons pas être sûrs des liens de causalité. Certains ont spéculé que nous pourrions simplement observer un biais d'utilisateur sain. Peut-être que les femmes qui choisissaient de prendre une hormonothérapie étaient en meilleure santé pour d'autres raisons que celles qui ne le faisaient pas. Il fallait donc des essais cliniques randomisés pour être sûrs de comprendre ce qui se passait [3].
La Women's Health Initiative a été lancée au début des années 90 pour nous fournir ce type de données d'essai.
Un bras de l'étude comprenait plus de 16 000 femmes ayant un utérus intact. Elles ont été randomisées pour recevoir une combinaison d'œstrogènes et de progestérone ou un placebo [4].
En 2002, après un suivi moyen d'environ 5 ans, les données envoyaient un message clair. Et ce n'était pas un message positif. Ils ont interrompu l'essai prématurément [5].
La principale chose qu'ils cherchaient était l'impact du traitement sur les crises cardiaques et les décès liés au cœur. Le résultat réel fut précisément l'opposé de ce que tout le monde avait prévu. Le risque global était 29 % plus élevé pour celles qui prenaient des hormones. Le risque d'AVC était 41 % plus élevé, et le risque de caillots sanguins dans les poumons a plus que doublé [6].
Les rapports de risque estimés étaient :
- MCI : 1,29 (IC à 95 % : 1,02-1,63)
- AVC : 1,41 (IC à 95 % : 1,07-1,85)
- Embolie pulmonaire : 2,13 (IC à 95 % : 1,39-3,25)
Et il y avait un autre problème, pas du tout lié au cœur. Le risque de cancer du sein a également augmenté avec le traitement. Il a augmenté de 26 % — avec un rapport de risque de 1,26 (IC à 95 % : 1,00-1,59) [7].
Il y avait deux points positifs. Le risque de cancer colorectal était inférieur de 37 % (HR 0,63, IC à 95 % : 0,43-0,92) et le risque de fracture de la hanche était inférieur de 34 % (HR 0,66, IC à 95 % : 0,45-0,98) [8].
Mais les bonnes nouvelles ont été noyées dans les mauvaises. La FDA a réagi en émettant des mises en garde spectaculaires sur les médicaments hormonaux. Les prescriptions d'hormonothérapie pour traiter les symptômes de la ménopause ont chuté. Aux États-Unis, l'utilisation est passée d'un quart des femmes de plus de 40 ans à 5 % ou moins [9].
Mais l'histoire ne s'arrête pas là. Alors que les patients et les médecins s'éloignaient rapidement de l'hormonothérapie, l'essai de la Women's Health Initiative a continué. Même s'ils ont arrêté le traitement hormonal, ils ont continué à recueillir des données. Et lorsque les chercheurs ont examiné ces données des années plus tard, ils ont découvert une surprise.
Une étude a été publiée dans le JAMA en 2017. Après avoir recueilli des données sur les participantes à l'étude pendant 18 ans de suivi, ils ont constaté qu'il n'y avait pas de différence de mortalité toutes causes confondues entre les deux groupes [10].
C'était un indice intéressant que les inquiétudes antérieures étaient peut-être exagérées. Malgré ce qui semblait être des risques accrus plus tôt, avec le temps, cela ne s'est pas manifesté dans les chiffres de mortalité.
Mais il y avait plus. Ceux qui ont conçu l'étude WHI ont pris une décision fatidique concernant les personnes qu'ils incluraient. Comme ils s'intéressaient principalement aux résultats liés à la santé cardiaque, ils se sont tournés vers une démographie plus âgée. S'ils recrutaient des femmes dans la quarantaine, ils devraient attendre très longtemps pour voir l'impact sur la santé cardiaque, car les problèmes cardiaques ont tendance à se développer lorsque nous sommes plus âgés. Ils ont donc limité leur attention aux femmes de 50 à 79 ans. L'âge moyen des femmes dans l'étude a fini par être de 63 ans [11].
Voici pourquoi c'est important. La femme typique qui cherche une hormonothérapie pour gérer les symptômes de la ménopause n'a pas 63 ans. Typiquement, je vois des patientes à la fin de la quarantaine ou au début de la cinquantaine qui cherchent une hormonothérapie ménopausique, l'âge moyen de la ménopause étant de 51 ans [12].
Ainsi, l'étude de la Women's Health Initiative ne portait pas sur la même population qui cherche généralement l'hormonothérapie. Et nous avons compris que le timing peut être crucial.
Bien que la recherche soit en cours, il semble qu'une raison centrale tienne à nos artères. Chez les jeunes femmes, toute plaque qui s'accumule dans leurs artères est à un stade précoce. À ce stade, l'œstrogène semble protecteur. Chez les femmes plus âgées atteintes de plaques établies, cependant, l'œstrogène peut avoir l'effet inverse et semble augmenter les risques [13].
Cet effet protecteur précoce des œstrogènes est probablement la raison pour laquelle les femmes ont tendance à développer des maladies cardiaques plus tard que les hommes. Leurs risques augmentent après la ménopause [14].
Les chercheurs ont donc réexaminé les données de l'étude WHI et ont fait quelque chose que l'analyse originale n'avait pas fait. Ils ont trié les résultats par cohorte d'âge. Ils se sont demandé : à quoi ressemblerait le profil de risque si nous nous concentrions uniquement sur les femmes plus jeunes de l'étude ?
Ce qu'ils ont trouvé a souligné l'importance de l'âge. Chez les femmes plus jeunes, âgées de 50 à 59 ans, l'hormonothérapie semblait protectrice. La mortalité toutes causes confondues était 31 % plus faible que dans le groupe placebo. Cet avantage a disparu en examinant les femmes entre 60 et 69 ans. Ensuite, la tendance s'est inversée avec celles entre 70 et 79 ans, bien que l'impact réel n'ait pas été statistiquement significatif [10].
Rapports de risque par groupe d'âge :
- 50–59 : HR 0,69 (IC à 95 % : 0,51–0,94)
- 60–69 : HR 1,04 (IC à 95 % : 0,87–1,25)
-
70–79 : HR 1,13 (IC à 95 % : 0,94–1,36)
Valeur p pour la tendance par âge = 0,01
Une autre étude publiée cet automne a examiné attentivement la recherche WHI en mettant l'accent sur la santé cardiaque. Ce qu'ils ont découvert ajoute du poids à l'idée que l'âge est crucial. Pour les femmes plus jeunes, l'hormonothérapie n'a pas augmenté les risques de maladies cardiaques. En revanche, les risques étaient élevés pour celles de plus de 70 ans [15].
Une revue Cochrane est parvenue à une conclusion similaire. Pour celles qui ont commencé un traitement hormonal dans les 10 ans suivant la ménopause (ou avant l'âge de 60 ans), il y a eu des bénéfices en ce qui concerne la mortalité globale et les maladies cardiaques [16].
Ainsi, le tableau qui se dessine maintenant est le suivant : la réaction initiale à l'étude de la Women's Health Initiative était trop simpliste. En partie, cela était dû à la conception de l'étude qui se concentrait sur les femmes plus âgées et ne tenait pas compte de l'âge. Mais il semble maintenant clair que l'âge auquel le traitement commence est crucial. Administrée au bon moment, l'hormonothérapie peut être bénéfique. Au mauvais moment, les risques peuvent l'emporter sur les bénéfices.
Changements de la FDA et où nous en sommes maintenant
Cela nous amène au récent changement de la FDA. Divers groupes les ont exhortés à adopter une position publique différente en ce qui concerne l'hormonothérapie.
Voici les principaux changements.
Premièrement, ils ont supprimé les avertissements sur les médicaments hormonaux concernant les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer du sein et la démence. L'exception concerne les produits à base d'œstrogènes seuls pris par les femmes qui n'ont pas subi d'hystérectomie. Dans ce cas, il existe un risque accru de cancer de l'endomètre [17].
Deuxièmement, ils ont supprimé la recommandation de prescrire une hormonothérapie à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte. Ils recommandent désormais que la décision de traitement soit prise au cas par cas [17].
Enfin, ils ont reconnu l'importance du timing. Ils recommandent de commencer l'hormonothérapie chez les femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause afin d'optimiser le rapport bénéfice/risque [17].
Cette recommandation met la FDA en conformité avec les dernières directives cliniques, qui soulignent également cet élément de timing pour les raisons que nous avons couvertes.
Compte tenu de la visibilité des avertissements de la FDA sur les prescriptions hormonales, ce changement a d'énormes implications. Selon une déclaration de l'American College of Obstetricians & Gynecologists, cela contribue à lever une barrière qui a empêché de nombreuses femmes d'obtenir un soulagement des symptômes liés à la ménopause. Et cela donne plus de pouvoir aux femmes de participer à la prise de décision partagée concernant leur santé avec leurs médecins [18].
Et ces discussions devraient reposer sur un examen honnête des bénéfices et des risques.
L'hormonothérapie n'est pas recommandée pour celles qui ont un cancer du sein ou de l'endomètre, certains problèmes cardiaques ou une maladie du foie [19].
Références
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2005736/
2. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/195112
3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028208011370
4. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120
5. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120
6. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120
7. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120
8. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120
9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3607288
10. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2653735
11. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2653735
12. https://www.acog.org/womens-health/faqs/the-menopause-years
13. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9178928/
14. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10074318/
15. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2838720
16. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10183715/
17. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2841321
19. https://www.acog.org/womens-health/faqs/hormone-therapy-for-menopause
