Sodium and Blood Pressure: What the Research Actually Shows

Totalement FAUX sur le sel (nouvelle étude)

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En 1942, une femme de 33 ans est entrée à l'hôpital avec une tension artérielle si élevée qu'elle détruisait ses yeux. Ses reins étaient défaillants. À l'époque, il n'existait aucun traitement efficace. Alors, dans un effort de la dernière chance, son médecin — un réfugié allemand nommé Walter Kempner — l'a soumise à une expérience radicale : rien d'autre que du riz, des fruits et du jus. Presque zéro sel. Il lui a dit de revenir dans deux semaines [1].

Mais Kempner avait un fort accent allemand. Elle a mal compris — et est revenue deux mois plus tard [1].

À son retour, au lieu d'être morte ou malnutrie, sa tension artérielle était passée de 190/120 à 124/84. Les lésions oculaires s'étaient résorbées. Son cœur auparavant gonflé avait diminué [1]. Par accident, Kempner avait découvert quelque chose d'extraordinaire.

C'était il y a plus de 80 ans. Pourtant, nous discutons toujours du sel. Et selon le camp que vous croyez, soit vous détruisez lentement votre cœur, soit vous suivez des conseils qui pourraient en fait aggraver les choses.

Il existe des vidéos virales qui vous disent que vous n'avez pas besoin de réduire votre consommation. Tandis qu'en même temps, l'American Heart Association affirme que nous devrions idéalement rester en dessous de 1 500 mg de sodium par jour pour améliorer la tension artérielle et la santé cardiaque [2].

Heureusement, une toute nouvelle étude vient de paraître — un vaste condensé de toutes les recherches à ce jour — qui clarifie enfin ce que les preuves disent réellement.

Table des Matières

Le consensus scientifique sur le sel

La découverte accidentelle de Kempner a été suivie par des décennies de recherche. Et le consensus qui s'est formé était clair et presque unanime. L'American Heart Association n'est pas une exception.

Note rapide : le sodium et le sel ne sont pas la même chose — le sel est composé d'environ 40 % de sodium, c'est pourquoi la limite de 2 000 mg de sodium de l'OMS correspond à environ une cuillère à café de sel [3].

Une étude marquante de 1988 — INTERSALT — a suivi le sodium dans l'urine de 10 000 adultes dans des dizaines de pays et a trouvé une association claire : plus de sodium, plus de tension artérielle [4].

Ensuite, un essai contrôlé randomisé — l'essai DASH-Sodium — est allé plus loin. Il a testé trois niveaux d'apport en sodium avec deux régimes différents, et dans les deux cas, la réduction du sodium a entraîné des baisses significatives de la tension artérielle — en particulier pour ceux qui avaient les niveaux les plus élevés au départ. Les effets combinés du régime DASH pauvre en sodium par rapport au régime témoin riche en sodium sur la tension artérielle systolique étaient de -5,3, -7,5, -9,7 et -20,8 mmHg selon les strates de tension artérielle de base [5].

Et lorsque les chercheurs ont suivi un groupe qui avait participé à un essai de réduction de sodium pendant 24 ans, ceux qui avaient un apport inférieur à 2 300 mg avaient un risque de décès 25 % plus faible que ceux qui recevaient entre 3 600 et 4 800 mg [6].

Moins de sel, une tension artérielle plus basse, une vie plus longue. Affaire classée — du moins, c'est ce qu'il semblait.

Dahl et le facteur génétique

Mais même au début, il y avait des indices que l'histoire n'était pas si simple.

Au début des années 1960, un médecin nommé Lewis Dahl au Laboratoire national de Brookhaven a commencé à nourrir des rats avec des régimes riches en sel. Certains rats ont développé de l'hypertension. D'autres allaient parfaitement bien. Il les a donc élevés sélectivement. En seulement trois générations, il a obtenu deux lignées distinctes : des rats sensibles au sel qui mouraient d'hypertension avec un régime riche en sel, et des rats résistants au sel qui y étaient totalement immunisés [7].

C'était la première preuve claire que la sensibilité au sel a une composante génétique — et que tout le monde ne réagit pas au sel de la même manière. Retenez cela. Cela devient important plus tard.

Dahl a passé les 15 années suivantes à prouver les dangers du sel — il a même nourri ses rats sensibles au sel avec des aliments pour bébés du commerce et les a vus tous développer de l'hypertension, ce qui a déclenché une enquête du Sénat américain sur le sodium dans les aliments pour bébés. En 1975, il a remporté le prix Ciba — la plus haute distinction en recherche sur l'hypertension [7].

Le point de vue contradictoire

Mais une étude largement débattue a ensuite soulevé une objection sérieuse au consensus.

En 2014, le cardiologue Salim Yusuf et l'épidémiologiste Andrew Mente de l'Université McMaster ont publié une étude qui allait déclencher une guerre scientifique. Leur équipe a analysé des échantillons d'urine de plus de 100 000 personnes dans 17 pays, à la recherche d'indicateurs de niveaux de sodium et de potassium. Sur une période de suivi de près de 4 ans, ils ont vérifié comment les crises cardiaques, les AVC et les décès étaient liés à ces niveaux [8].

En partie, ce qu'ils ont trouvé correspondait au tableau établi. Lorsque l'apport en sodium était élevé, il y avait un risque accru de décès, de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux [8].

Mais ils ont trouvé autre chose de surprenant. Un faible apport en sodium était également associé à des risques élevés de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral. Par rapport à la fourchette de référence, une excrétion urinaire de sodium estimée à moins de 3 000 mg par jour était également associée à un risque accru de décès et d'événements cardiovasculaires [8].

En d'autres termes, les données ont révélé une courbe en J. Ce n'était pas un cas de « moins de sodium, mieux c'est ». Au lieu de cela, il y avait une fourchette optimale que la recherche a située entre 3 000 et 6 000 mg par jour [8].

Comme l'a dit Mente dans une interview : « Le sodium est un nutriment essentiel. Ce n'est pas du tabac. Sans sodium, vous mourez. Le niveau optimal de tabac est zéro, mais avec le sodium, ce n'est pas zéro » [9].

La réponse de l'establishment médical a été immédiate — et personnelle.

Yusuf, le chef de l'étude, a ensuite décrit sans ambages : « Il y a eu une campagne de dénigrement par un groupe de personnes contre quiconque remet en question le sel. Dès que vous vous levez et dites : 'Eh bien, ce n'est peut-être pas aussi mauvais qu'on le pense', vous êtes attaqué personnellement » [10].

Daniel Jones, s'exprimant au nom de l'American Heart Association, a rétorqué : « Il s'agit d'une étude défectueuse, et aucune politique de santé ne devrait être basée sur cette étude » [11].

Les critiques du point de vue dominant ont rapidement souligné un problème potentiel flagrant. La recommandation de l'OMS de rester en dessous de 2 000 mg/jour et l'objectif idéal de l'American Heart Association de 1 500 mg/jour sont tous deux significativement inférieurs à cette zone optimale d'apport. L'inquiétude, selon Mente, est que si nous essayons de réduire notre apport en sodium autant, nous pourrions en fait causer des dommages et augmenter nos risques — le contraire de ce que nous essayons d'accomplir.

Ainsi, les critiques concluent que la plupart d'entre nous ne devraient peut-être pas réellement essayer de réduire notre apport en sodium, après tout. Surtout si notre apport en potassium est adéquat. Car cette étude et d'autres ont également révélé une autre constatation importante. Un apport plus élevé en potassium réduit nos risques de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux [8]. Il le fait en aidant à abaisser la tension artérielle, surtout lorsqu'elle est élevée [12].

Et il existe certaines conditions où les personnes qui en souffrent doivent essayer d'augmenter leur apport en sodium. Un exemple est le syndrome de tachycardie orthostatique posturale, ou POTS. C'est une condition où le corps a du mal à maintenir le flux sanguin vers le cerveau lorsqu'une personne se lève.

Tout cela a généré beaucoup de confusion qui a rendu les gens incertains s'ils devaient poser le salière ou la prendre.

Ce que la nouvelle étude a révélé

Alors, qui a raison – les directives qui disent de réduire le sodium au maximum, ou les chercheurs de PURE qui disent que cela pourrait en fait vous nuire ? Une toute nouvelle étude nous apporte la réponse la plus claire à ce jour.

L'étude n'est pas seulement un autre essai qui nous donne une donnée supplémentaire. Et ce n'est même pas une méta-analyse qui rassemble les résultats de plusieurs essais. Il s'agit plutôt d'une méta-analyse de méta-analyses d'essais contrôlés randomisés et d'études observationnelles. C'est comme un vaste résumé de toutes les recherches menées à ce jour sur le thème de l'apport en sodium et de la santé cardiaque [13].

Les principales conclusions renforcent le consensus. Un faible apport en sodium est associé à un risque réduit de mortalité liée au cœur et de mortalité toutes causes confondues. Il a réduit le risque de décès par AVC de 26 %. Un apport élevé en sodium a augmenté la mortalité par AVC de 40 %. Chaque 1 000 mg/jour de sodium supplémentaire a augmenté les risques de maladies cardiaques et d'AVC de 4 % et 6 %, respectivement [13].

Alors, c'est réglé, n'est-ce pas ? Pas si vite. Qu'en est-il de la courbe en J de Mente – la conclusion selon laquelle un apport trop faible augmente également le risque ?

C'est là que ça devient intéressant. L'examen global n'a trouvé aucun signal de risque élevé à de faibles apports. Pas de courbe en J [13].

Mais si un faible apport en sodium est sans danger, pourquoi l'étude PURE a-t-elle trouvé le contraire ? Les chercheurs de PURE avaient proposé un mécanisme : lorsque le sodium tombe très bas, votre corps panique. Il active un système de secours – des hormones qui resserrent vos vaisseaux sanguins et forcent vos reins à retenir le moindre grain de sodium. Pensez-y comme à un thermostat qui réagit de manière excessive à une légère baisse de température en poussant le chauffage au maximum.

Ce système – appelé système rénine-angiotensine-aldostérone – peut contribuer aux maladies cardiaques lorsqu'il est chroniquement hyperactif [13].

Alors, ce système de secours est-il un réel danger ? L'examen global a vérifié. Ils ont trouvé des preuves d'une activation partielle – mais la réponse était légère. Et avec un apport faible et soutenu, le corps s'adapte. Les preuves suggèrent qu'avec une réduction prolongée du sodium de plus d'un an, l'activation compensatoire du SRAA diminue avec le temps [13].

Mais les chercheurs ont trouvé quelque chose qui ajoute une nuance importante – et cela nous ramène aux rats de Lewis Dahl des années 1960.

La réponse à un faible apport en sel n'était pas uniforme dans toutes les populations. Elle a significativement réduit la tension artérielle dans le Pacifique occidental, en Europe et en Asie du Sud-Est – mais pas dans les Amériques [13].

De même, un apport élevé en sel n'était pas significativement associé aux décès par maladies cardiaques dans les populations américaines, mais était fortement lié dans les populations japonaises. Cela pourrait refléter des régimes alimentaires différents. Cela peut également être fonction de différences de sensibilité au sodium [13].

Alors Mente avait-il tort ? Pas entièrement. L'examen global n'a pas trouvé de courbe en J pour la mortalité – mais son observation sur les différences de population s'est avérée réelle. Dahl a prouvé que la sensibilité au sel est génétiquement déterminée – certains rats étaient profondément affectés, d'autres à peine. Soixante ans plus tard, le même schéma apparaît dans les populations humaines. Une taille unique ne convient pas nécessairement à tous. Les critiques des directives existantes sur le sel se sentiront probablement justifiés par cette partie.

Et il est également juste d'admettre : il est théoriquement possible que notre apport en sodium soit trop faible. On estime que nous avons besoin d'environ 500 mg par jour pour que notre corps fonctionne normalement [2]. Mais dans le monde d'aujourd'hui, il est presque impensable d'atteindre un niveau aussi bas. Bien que des niveaux sanguins de sodium trop bas soient relativement courants chez les patients hospitalisés, ils sont généralement causés par de graves problèmes de santé, et non par un apport insuffisant en sel [14].

Et vous vous souvenez de Walter Kempner, le réfugié allemand de notre introduction ? Son régime à base de riz — moins de 230 mg de sodium par jour, bien en dessous de ce que tout le monde recommande — a été suivi pendant près de 60 ans à l'Université Duke, traitant plus de 17 000 patients. Lorsque les chercheurs ont numérisé ces dossiers, ils ont constaté que même ce niveau extrême semblait sûr, avec une probabilité de survie à cinq ans de 95,6 % [15].

Pour la plupart d'entre nous, notre problème se situe à l'autre extrémité du spectre. L'apport moyen mondial en sodium est de près de 4 000 mg/jour [13]. S'inquiéter des recommandations concernant le sel parce qu'il est possible d'en consommer trop peu, c'est comme s'opposer aux directives d'exercice parce qu'il est possible de s'entraîner excessivement et de se blesser.

Points à retenir pratiques

Soyons donc très pratiques. Quelles sont les conclusions à en tirer ?

Premièrement, pour la plupart d'entre nous, les directives présentées par l'OMS et l'American Heart Association sont judicieuses. Elles sont étayées par les meilleures preuves dont nous disposons à ce jour. Maintenir notre apport en sodium faible est lié à une réduction de la tension artérielle. Et cela, à son tour, est lié à des risques moindres pour un certain nombre de problèmes liés à la santé cardiaque.

D'accord, mais devrions-nous viser 2 300 ? Ou 2 000 ? Ou même 1 500 mg de sodium par jour ?

Mente a souligné à quel point les objectifs les plus bas sont extrêmes. Les auteurs d'un article de journal ont proposé d'utiliser les populations carcérales pour étudier les effets de consommations plus faibles, car les adultes ont beaucoup de mal à réduire leur consommation de sodium à la fourchette de 1 800 à 2 300 mg/jour [16]. Mente a commenté : « Le fait qu'une population carcérale soit proposée comme moyen de rendre l'étude réalisable montre très clairement à quel point les recommandations actuelles sont hors normes » [17].

Voici la réponse honnête. Pour la plupart d'entre nous, moins notre apport en sodium est élevé, mieux c'est.

Nous avons des preuves substantielles que nous continuons à récolter des bénéfices en termes de réduction de la tension artérielle à mesure que nous diminuons notre consommation. Une méta-analyse antérieure a montré que la relation est valable aussi bien pour les niveaux élevés que faibles de consommation de sodium [18].

Et lorsqu'il s'agit de réduire l'apport en sodium, il est utile de savoir que la majeure partie du sel que nous consommons ne provient pas de ce que nous ajoutons à la maison. Il provient des aliments emballés, qui contiennent souvent des niveaux très élevés [19]. Réduire ces derniers est donc un moyen facile de réduire l'apport. Et cela nous aidera à passer en même temps à des aliments entiers beaucoup plus sains.

Même un petit changement peut faire une grande différence. Une étude récente en Chine a incité les gens à remplacer le sel ordinaire par un substitut de sel. Au lieu du sel de table standard, qui est 100 % chlorure de sodium, le substitut de sel était composé de 75 % de chlorure de sodium et de 25 % de chlorure de potassium [20].

Cette petite modification alimentaire a réduit le risque d'accident vasculaire cérébral de 14 %, une mesure combinée des problèmes cardiaques majeurs et des accidents vasculaires cérébraux de 13 %, et le risque de décès de 12 % sur un suivi d'un peu moins de 5 ans. La tension artérielle moyenne chez ceux qui utilisaient le substitut de sel a diminué de 3,34 points [20].

Le chercheur principal Bruce Neal a mis en perspective l'ampleur de l'impact : Environ 10 millions d'événements cardiovasculaires majeurs se produisent chaque année en Chine. Environ 1 million d'entre eux pourraient être évités par ce seul changement. Un simple échange dans la salière. Un million de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux en moins [21].

Un substitut de sel est une excellente intervention car il fait d'une pierre deux coups. Il réduit l'apport en sodium et, en même temps, augmente l'apport en potassium. Et voici quelque chose de vraiment fascinant. Une analyse de suivi a révélé que la majorité de la réduction de la tension artérielle dans cette étude chinoise provenait de l'ajout de potassium, et non de la soustraction de sodium [22].

Idéalement, nous devrons à la fois maintenir un faible apport en sodium et augmenter notre apport en potassium. Mais comme la plupart d'entre nous n'obtiennent pas beaucoup de potassium dans notre alimentation, augmenter notre apport est une victoire facile.

Une méta-analyse sur le potassium et la tension artérielle montre à quel point l'impact peut être significatif. Lorsque l'apport quotidien en potassium atteignait 3 500 à 4 700 mg, la réduction de la tension artérielle était d'un étonnant 7,16 mmHg [23].

L'apport en potassium est donc essentiel pour équilibrer le sodium dans notre système. Et nous voulons privilégier les sources alimentaires naturelles comme les légumes à feuilles vertes, les haricots, les lentilles et les bananes. Mais nous devons également garder à l'esprit les risques liés à un excès de potassium pour les personnes atteintes d'insuffisance rénale.

Souvenez-vous donc de la patiente de Walter Kempner en 1942, cette femme qui était censée mourir ? Elle a survécu grâce à quelque chose d’aussi simple que de changer son alimentation. Quatre-vingts ans de recherche depuis n’ont fait que renforcer ce que Kempner a découvert par accident : pour la plupart d’entre nous, moins de sel signifie une tension artérielle plus basse et une vie plus longue. Les sceptiques ont raison de dire que tout le monde ne réagit pas de la même manière, mais l’apport moyen mondial est presque le double de ce que les preuves soutiennent. Réduisez les aliments emballés, passez à un substitut de sel enrichi en potassium et mangez plus de légumes verts à feuilles.

Références

    1. https://www.drmcdougall.com/education/information-all/walter-kempner-mdfounder-of-the-rice-diet/

    2. https://www.heart.org/en/healthy-living/healthy-eating/eat-smart/sodium/how-much-sodium-should-i-eat-per-day

    3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sodium-reduction

    4. https://www.bmj.com/content/297/6644/319

    5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5742671/

    6. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5098805/

    7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4393342/

    8. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311889

    9. https://www.tctmd.com/news/sodium-wars-where-some-see-linear-link-all-cause-death-others-see-no-need-change-western-ways

    10. https://www.medscape.com/viewarticle/824749

    11. https://www.tctmd.com/news/after-study-suggests-harm-too-low-sodium-intake-american-heart-association-rebukes

    12. https://academic.oup.com/ckj/article/18/7/sfaf173/8177122

    13. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12624901/

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